多实例分享：临床医生如何进行研究选题及快速产出证据？

李楠

北京大学第三医院

擅长：临床流行病学、临床研究（方法）学

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2021-08-06 来源：医咖会

提高临床研究质量，产出高水平、规范化的临床研究成果是很多医生面临的挑战。提出创新性的临床研究问题是开展高质量临床研究的前提。关于如何创新性的选择研究问题，小咖整理了医咖会合作伙伴李楠博士（北京大学第三医院临床流行病学研究中心）的一场讲座：《临床医生如何创新性的选择研究问题》，希望能为你的临床研究选题提供一些帮助。

贴近现实，提供桥梁

案例1：发现证据与临床的距离

前列腺癌患者的标准治疗方案是阿比特龙+强的松/强的松龙（AAP）。针对骨转移、有症状的前列腺癌患者，有证据表明AAP加用镭-223能改善预后。那对于无症状的早期前列腺癌骨转移患者，加用镭-223是否有益呢？2019年，Lancet发表的一篇RCT想要回答上述问题。

文章链接：

https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(18)30860-X/fulltext

该研究的PICOS如下：P--骨转移、无症状的前列腺癌患者；I--AAP+镭-223；C--AAP+安慰剂；O--OS、SSE；S--RCT。结果显示，对于无症状的早期前列腺癌骨转移患者，AAP加用镭-223无效，而且增加骨折风险。该RCT的结论可靠，证据可信。但对于临床医生而言，结论对临床适用吗？

RCT中的给药方式与临床不同

对于AAP+镭-223的联合治疗，RCT中的给药方式与临床有所不同。在RCT中，AAP和镭-223是同时给药，而在临床中，很少会对患者同时给药。临床中通常先给一段时间的AAP，患者耐受后，再给镭-223，或者先给一段时间的镭-223，患者耐受后，再给AAP。上面的文章仅证明了同时给药相比不联合给药的疗效，但缺乏不同时给药的情况。

从证据到临床实践：尚存问题

证据和临床应用之间是存在鸿沟的，尤其是RCT，因为研究设计过于理想化，人群太窄，证据到临床实践的鸿沟更大。以上面的研究为例，从证据到临床实践，尚存在很多问题：临床实践中不同时给药的普遍性如何？不同时给药，是否影响镭-223的效果？骨保护剂能否降低骨折风险？

此时，研究者提出了预后研究的框架（PIFOT）[1]：P--骨转移、无症状的前列腺癌患者；I--抗雄激素药物+镭-223；F--同期 or 非同期（30天），骨保护剂 or 不干预，阿比特龙 or 恩杂鲁胺；O--OS、SSE、骨折；S--回顾性队列研究。影响因素包括是否同期给药，是否使用骨保护剂，使用阿比特龙还是恩杂鲁胺。

真实世界研究的桥接作用