心血管领域随机临床试验主要采用传统的优效性设计，但非劣效性试验变得越来越多见。鉴于非劣效性设计的应用范围不断扩大，本文对非劣效性设计的主要优点和局限性进行了总结，并讨论了一些关键的统计学注意事项。

非劣效性试验 vs. 优效性试验 

优效性试验是要探讨，与对照组（可以是阳性药物或安慰剂）相比，一种治疗方法是否能显著改善特定终点。如果不能证明优效性，就不能说明该疗法是劣于还是不劣于对照组。但如果事先进行了非劣效性设计，试验就可以评估该疗法是否在一定程度上不劣于对照组，这就是非劣效性试验的基础。非劣效性试验评估的是一种新疗法不比既有疗法差。

非劣效试验的优势

在一些情况下，非劣效性试验可能是首选。其中一种情况是，针对特定人群已经有一种有效疗法，因此对照组使用安慰剂是不符合伦理的，但新疗法可能具有非疗效方面的优势。

新疗法可能是一种更安全的制剂或创伤性更小的手术，也可能是一种更方便或更便宜的疗法。例如，华法林是预防房颤患者卒中的一种成熟有效的方法，但华法林需要常规监测和频繁调整剂量，还可能与某些食物和药物发生相互作用，治疗窗口期较窄。

华法林具有疗效，但也有局限性，有研究将Xa因子抑制剂与华法林进行了非劣效性试验，以证明在一定程度内是非劣效的，同时让患者能享受到更简单的治疗，而不存在管理的困难。因此，为了证明选择非劣效性设计的合理性，必须明确说明这些新疗法在非疗效方面的益处。

非劣效性试验的另一个好处是，一旦确定了非劣效性，随后就可以对终点进行相比于对照组的优效性试验。要做到这一点，试验必须分层进行，即首先进行试验并达到非劣效性标准，然后再进行优效性试验。

非劣效性试验的挑战

需要注意的一点是，证明非劣效性不等于断定两种疗法具有等效性甚至相似性。相反，非劣效性试验评估的是一种新疗法在一定程度内不比对照组差，这是一种单侧检验。而等效性试验旨在确定新疗法既不劣于现有疗法，也不优于现有疗法，因此需要进行双侧检验。因此，等效性试验所需的样本量要大得多，也不太常见。

非劣效性试验的另一个关键问题是要确保设计和执行得当。由于治疗依从性差或过早停止研究疗法会弱化真正的治疗差异，实际上会增加达到非劣效性标准的可能性，从而错误地得出新疗法的非劣效性结论。在优效性试验中，意向性治疗（ITT）分析通常被认为是评估疗效较为保守的方法，但在ITT分析中，治疗效果可能会被削弱，从而导致不正确地达到了非劣效性标准。因此，除了采用ITT分析外，还必须采用治疗中分析或遵循研究方案（PP）分析来明确非劣效性。