临床研究使用了替代终点，在论文中该如何说明？来看JAMA文章的建议！

2024-08-13 来源：医咖会

评估干预措施效果的最佳方式，是精心设计和实施随机试验，且能够直接测量对患者重要且研究者感兴趣的结局。然而，这类研究通常需要大样本和长期随访，导致成本较高。

减少样本量和随访时长的一种方法是使用替代终点。替代终点是目标结局的一种替代和预测指标，通常是影像学结果或实验室测量的生物标志物。例如，肿瘤大小、糖化血红蛋白水平、颈动脉内膜增厚，可分别作为肿瘤、糖尿病和心血管疾病的临床发病率或死亡率结局的替代指标[1,2]。

使用替代终点能够提高临床试验效率，使得临床和公共卫生研究中使用替代终点的情况增多[3]。然而，在医学文献中，替代终点的合理使用存在很大的差异[1,2]。近日，JAMA发表了一篇专家述评，为报告替代终点的研究提供了指导。

替代终点的使用在增加

全球监管机构，包括美国FDA已经认可在药物或生物制品审批试验中使用替代终点作为主要疗效结局。2018年，FDA发布了一个在线表格[4]，列出了100多个替代终点，这些终点要么已经被用于获批准药物的研发中，要么被FDA在指南或其他文件中表示采纳。

除了药械产品临床试验外，替代终点也在评价非药物和非医疗设备的其他干预措施中发挥作用。例如，在公共卫生领域，儿童的饮食和身体活动研究通常会将BMI作为主要评估指标，可以作为预测未来心脑血管疾病风险的目标结局的替代终点，BMI关联着相关的疾病发病率和死亡率[5]。

替代终点的争议性

替代终点有助于提高试验效率和降低成本，但在健康干预措施的评估和监管批准中的使用仍然存在很大争议。一些基于替代终点获批的药物，最后发现未能改善目标结局，甚至在某些情况下造成的整体伤害大于益处，可能是因为这些药物的治疗效果并不总是通过替代终点与目标结局的因果途径来介导[1,2]。

此外，数据表明，使用替代终点的试验往往会高估治疗效果[6]。这种高估影响了基于这些试验的成本效益分析，影响健康政策的制定，并可能导致医保报销那些实际上并不具有成本效益的疗法[2]。

临床研究使用替代终点时，需要确保这些终点是经过验证的，即它们必须在生物学上合理、具有预测能力、并且有统计学证据支持它们能够合理预测实际的治疗效果[1,2]。然而，最近的一项Meta分析显示，许多被FDA考虑用于评估慢性疾病新药效果的替代终点，并没有足够证据来支持它们能够准确预测治疗效果[7]。

鉴于替代终点已知的局限性，使用替代终点作为主要结局的试验，在报告中应清楚说明，例如，明确说明主要结局是替代终点，简述使用替代终点的理由，并提供替代终点有效性的证据。

遗憾的是，目前这类试验的报告通常不够详尽。一项研究对2005年和2006年发表在《内科学年鉴》、《BMJ》、《JAMA》、《柳叶刀》、《NEJM》和《PLoS Medicine》上的随机试验的回顾性分析[8]发现，17%的研究使用了替代终点。其中，只有一半清楚地报告了主要结局是替代终点，只有三分之一说明了替代终点是否经过验证。