本文整理自《JAMA Surgery》期刊推出的“统计和方法学指南（Guide to Statistics and Methods）”系列的一篇文章，原文题目为“Practical Guide to Designing a Clinical Trial in Surgery”[1]，介绍了在外科临床试验的研究设计阶段需要考虑的关键因素。

研究问题和假设

一个临床试验的开端，是提出一个经过深思熟虑的研究问题，并以假设的形式加以阐述和检验。最好是具有文献支持的问题，并能解决明确界定的知识空白。在外科临床试验中，患者安全和伦理问题尤其需要考虑，因为试验干预的侵入性或因研究方案要求而暂停手术治疗的风险，都可能对患者造成伤害。

填补知识空白

研究问题的提出，是为了填补明确定义的文献缺口，即知识欠缺的领域，该空白一旦填补，预计会对临床实践或卫生政策产生重大影响。初步分析应充分证明，该试验能够很好地解决这一空白。

主要终点和次要终点

所有试验都应制定一个定义明确的单一主要终点，该终点可直接解决研究问题，并作为计算样本量的基准，也能决定研究的时间长度。主要终点可以是一个单一结局，也可以是包含多个事件的一个复合结局，但不能是很多个单一结局，而且需要由设盲的结局评估者以有效、客观的方式进行测量。

连续变量（如住院时间）可用作主要终点，理论上具有吸引力，因为可以减少所需的样本量。然而，外科临床试验中，很多重要的主要终点事件，如死亡率或术后并发症的发生，都是二分类变量。

制定一个主要复合终点有双重好处：① 可作为所有结局的总体概括测量；（2）提高统计效能（power）和减少所需的样本量。复合终点的定义需要谨慎，其单个组成事件要具有相似的临床意义、相似的发生率和相同的变化方向。

除主要结局外，还应事先定义次要结局，以更好描述不同治疗方法的各种效果。事后分析（对研究分析计划中未预先指定的结局进行分析）可能纯粹是探索性的，可作为推动未来研究的假设，此类分析可能会出现报告偏倚以及I类和II类错误，如果结果显示治疗效果与主要终点不同，则可能会改变试验的主要信息。

样本量

纳入的研究样本应能代表研究问题所适用的目标人群。必须明确界定纳入和排除标准，以尽量减少选择偏倚并最大限度地提高外推性。参与者自然流失程度以及对脱落和交叉（crossover）的考虑也是减少选择偏倚的重要考虑因素。

干预组和对照组

大多数外科试验都包含一种单一干预措施，例如一种可能优于保守治疗的新疗法。对照组要么不接受治疗，要么接受代表现有治疗标准的手术治疗。例如，在OVER试验中[2]，干预组接受的是血管内动脉瘤修补术，而对照组接受的是开放动脉瘤修补术，后者几十年来一直是腹主动脉瘤修补术的标准手段。