2021年12月9日，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和美国心血管造影与介入学会（SCAI）联合发布了《2021冠状动脉血运重建指南》，为冠状动脉疾病（CAD）患者的治疗提供了建议。下文简单介绍了部分建议，对全文感兴趣的伙伴，可在本文右上方直接点击下载。

链接：

https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/CIR.0000000000001038

要点

• CAD患者的冠状动脉血运重建决策应根据临床适应证来确定，不受到性别、种族或民族的影响，没有证据表明某些患者的获益高于其他患者，有必要努力缩小治疗差异。
• 考虑进行冠状动脉血运重建但最佳治疗策略尚不清楚的患者，建议进行多学科心脏团队合作。治疗决策应以患者为中心，充分考虑患者偏好和治疗目标，进行共同决策。
• 对于有明显左主干病变的患者，相比药物治疗，外科血运重建可以提高生存率。对于中到低程度解剖复杂性CAD和左主干病变、且适合进行外科或经皮血运重建的患者，与药物治疗相比，经皮血运重建是提高生存率的一种合理选择。
• 最新试验的证据补充了血运重建对于稳定性缺血性心脏病、左心室射血分数正常和三支冠状动脉疾病患者的死亡率益处。外科血运重建可能是提高生存率的合理方式。经皮血运重建的生存获益尚不确定。血运重建的决策应该基于疾病复杂性、治疗技术可行性和心脏团队的讨论结果。
• 对于接受经皮介入治疗的急性冠脉综合征（ACS）或稳定性缺血性心脏病患者，推荐桡动脉入路；相比股动脉入路，桡动脉入路可减少出血和血管并发症。对于ACS患者，桡动脉入路的死亡风险更低。
• 稳定性缺血性心脏病患者经皮血运重建后短期采用双重抗血小板治疗是降低出血事件风险的合理方法。综合考虑缺血复发和出血风险后，部分患者可能安全地过渡到P2Y12抑制剂单药治疗，在双重抗血小板治疗1至3个月后停用阿司匹林。
• 对于某些ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，建议对明显狭窄的非罪犯动脉进行分期经皮介入治疗（在住院期间或出院后），以改善预后。
• 对于糖尿病合并多支冠脉CAD的患者，建议心脏团队共同讨论优化血运重建策略。合并三支血管病变的糖尿病患者应进行外科血运重建；如果不适合手术，可以考虑经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。
• 根据胸外科医师协会（STS）风险评分计算患者手术风险，为接受CAD外科血运重建的患者做出治疗决策。

病变严重程度的定义

• 对于多支血管病变CAD患者，对CAD复杂程度进行评估，例如通过SYNTAX评分，可能有助于指导血运重建。
• 对于有心绞痛或心绞痛等同症状、缺血和血管造影中度狭窄的患者，建议测量冠脉血流储备分数（FFR）或瞬时无波比（iFR）来指导是否进行PCI。
• 对于血管造影中度狭窄且FFR>0.80或iFR>0.89的稳定性患者，不应进行PCI。
• 对于左主干中度狭窄的患者，血管内超声（IVUS）可有助于确定病变严重程度。

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的血运重建

STEMI患者梗死相关动脉的血运重建

• 对于缺血症状<12小时的STEMI患者，建议进行PCI以提高生存率。
• 对于有心源性休克或血流动力学不稳定的STEMI患者，无论心肌梗死发作的时间，建议进行PCI以提高生存率；当PCI不可行时，建议进行CABG。
• 对于有机械性并发症（如室间隔破裂、乳头肌梗死或破裂导致的二尖瓣关闭不全或游离壁破裂）的STEMI患者，建议进行CABG以提高生存率。
• 对于溶栓治疗后再灌注治疗失败的STEMI患者，应进行梗死动脉的抢救性PCI以改善临床结局。
• 对于接受溶栓治疗的STEMI患者，3-24小时内进行血管造影以指导PCI，可以改善临床结局。
• 对于病情稳定并且症状出现后12-24小时就诊的STEMI患者，PCI可以改善临床结局。
• 对于PCI不可行或不成功的STEMI患者，并且大面积心肌处于危险中时，紧急CABG可作为一种有效的再灌注治疗手段，可改善临床结局。
• 对于伴有持续性缺血、急性严重心衰或危及生命的心律失常的STEMI患者，无论心肌梗死发作的时间，PCI可帮助改善临床结局。
• 对于梗死相关动脉完全闭塞、无严重缺血证据、无症状的稳定性STEMI患者，症状出现>24小时，不推荐进行PCI。
• STEMI患者直接PCI失败后，有以下情况不应进行紧急CABG：没有缺血或大面积心肌处于危险中；或者由于无复流状态或远端靶病变不良而无法进行血运重建。

图. STEMI患者血运重建的适应证

STEMI患者非梗死相关动脉的血运重建

• 对于某些血流动力学稳定的多支血管病变STEMI患者，直接PCI成功后，建议对明显的非梗死相关动脉狭窄进行分期PCI，以降低死亡或心肌梗死的风险。
• 对于某些有复杂多支非梗死相关动脉病变的STEMI患者，直接PCI成功后，可以进行择期CABG，以降低心脏事件风险。
• 对于某些血流动力学稳定的低复杂性多支血管病变STEMI患者，直接PCI同时或可以考虑对非梗死动脉狭窄进行PCI，以降低心脏事件发生率。
• 对于并发心源性休克的STEMI患者，由于死亡或肾功能衰竭的风险较高，不应在直接PCI的同时对非梗死动脉常规进行PCI。

图. STEMI患者非梗死相关动脉的血运重建

非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）

患者的血运重建

• 对于复发性缺血事件风险较高且适合血运重建的NSTE-ACS患者，侵入性血运重建策略可减少心血管事件的发生。
• 对于适合血运重建的NSTE-ACS和心源性休克患者，建议进行紧急血运重建以降低死亡风险。
• 对于有难治性心绞痛或血流动力学不稳定的某些NSTE-ACS患者，需要紧急侵入性血运重建以改善预后。
• 对于最初病情稳定、临床事件风险高的NSTE-ACS患者，可以选择早期侵入性策略（24小时内）而不是延迟侵入性策略，以帮助改善预后。
• 对于最初病情稳定、临床事件风险处于中等或低风险的NSTE-ACS患者，可在出院前进行侵入性血运重建以改善预后。
• 对于PCI失败、持续性缺血、血流动力学受损或有动脉闭塞伴大量心肌处于危险的NSTE-ACS患者，如果适合进行CABG，则可以进行紧急CABG。
• 对于出现心源性休克的NSTE-ACS患者，不应对非罪犯病变常规进行多支血管的PCI。

图. NSTE-ACS患者侵入性策略时机的推荐

特殊人群的血运重建

妊娠患者

• 对于不是由自发性冠状动脉夹层（SCAD）引起的妊娠期STEMI患者，可以将直接PCI作为首选的血运重建策略。
• 对于妊娠期的NSTE-ACS患者，如果药物治疗对危及生命的并发症无效，可以进行侵入性治疗。

老年患者

• 对于老年患者，与所有患者一样，CAD的治疗策略应基于患者的偏好、认知功能和预期寿命。

慢性肾病患者

• 对于接受造影剂注射进行冠状动脉造影的慢性肾病患者，应采取措施将造影剂诱发的急性肾损伤的风险降至最低。
• 对于STEMI伴慢性肾病患者，建议进行冠状动脉造影和血运重建，并采取充分措施降低急性肾损伤风险。
• 对于NSTE-ACS伴慢性肾病的高风险患者，可以进行冠状动脉造影和血运重建，并采取充分措施降低急性肾损伤风险。
• 对于NSTE-ACS伴慢性肾病的低风险患者，应权衡冠状动脉造影和血运重建的风险与获益。
• 对于稳定型CAD伴慢性肾病的无症状患者，如果没有明确的适应证，则不建议常规进行血管造影和血运重建。

非心脏手术前的患者

• 对于接受非心脏手术的非左主干病变或非复杂性CAD患者，不建议仅为了减少围手术期心血管事件而常规进行冠状动脉血运重建。

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参考文献：

Circulation. 2021 Dec 9;CIR0000000000001038.

doi: 10.1161/CIR.0000000000001038.

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