高钠饮食是导致高血压的主要原因，被认为是全球心血管疾病的主要饮食风险因素。减少钠的摄入量被认为是预防高血压和心血管疾病的一种有效策略。然而，一些队列研究显示，较低（如每天<3000mg）和较高（如每天>6000mg）的钠摄入量都与心血管疾病风险增加相关，导致目前钠摄入量和心血管疾病之间的相关性仍存在争议，但是评估多天的24小时尿液排泄量被认为是一种准确的方法。

近日《新英格兰医学杂志》（NEJM）刊登了一项研究，纳入了6个队列的参与者数据：健康专业人员随访研究（HPFS）、护士健康研究（NHS）、护士健康研究II（NHS II）、肾和血管终末期疾病预防研究（PREVEND）和高血压预防试验（TOHP I和TOHP II），至少观察每个参与者的两次24小时尿样来评估钠和钾的排泄。主要结局是心脑血管事件（冠状动脉血运重建，或致命或非致命性心肌梗死或卒中），评估了钠和钾与心血管风险的相关性。

链接：

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2109794 

基线特征

研究共纳入了10709名参与者，表1列出了参与者的特征。总的来说，在37896份尿样中评估的24小时钠排泄量的中位数为3270mg。在钠和钾的非肾损失分别为7%和23%的假设下，估计的每日平均钠摄入量为3516mg，钾摄入量为3292mg。

表1 基线特征

在8.8年的中位随访期间，总共发生了571例心血管事件（发病率为5.9/1000人年），包括445例冠心病事件（232例心肌梗死和213例冠状动脉血运重建），136例卒中事件（其中22例也涉及冠心病），以及12例因心血管原因导致的死亡（如TOHP I和II随访研究所报告的）。在14.8年的中位随访期间，共有1100例死亡。

钠、钾排泄与心血管风险的相关性

表2显示了钠排泄与心血管风险之间的相关性。每日的钠排泄量每增加1000mg，心血管风险增加18%（图1）。汇总分析结果进一步支持该线性关联（图2A）。

较高的钾排泄量与较低的心血管风险相关。每日排钾量每增加1000mg，心血管风险降低18%（图1）。汇总分析也显示出了线性趋势（图2B）。

钠钾比每增加一个单位，心血管疾病风险增加24%。这些关联在根据年龄、性别、基线高血压水平、体重状况和随访年限定义的亚组中结果是一致的。

图1

图2

敏感性分析

当只观察一次24小时尿样时，钠排泄与心脑血管风险的关系被削弱了（每天排泄量增加1000mg的危险比为1.10）。在之后的敏感性分析中，钠排泄量与心血管风险的线性关系基本没有变化。钾排泄量和钠钾比的敏感性分析结果与主要结果相似。

专家讨论

上述研究发现，24小时钠排泄量最高四分位数的人比最低四分位数的人发生心血管事件的风险高60%。同时，24小时钾排泄量最高的参与者比排泄量最低的参与者发生心血管事件的风险低31%。

主要作者Yuan Ma博士指出，这些结果"可能表明了需要减少钠的摄入并增加钾的摄入"，但该研究是观察性的，因此不能表明因果关系。

流行病学家Ma补充说："该研究结果与近期的试验（如SSaSS试验）和目前的指导建议一致。我们的研究，加上随机试验的一致性证据，为减少钠摄入和增加钾摄入的公共卫生政策提供了进一步的数据支持“。

有必要进行合理的钠摄入限制

医生Nayan Arora评论说："总的来说，这是一项很好的研究，丰富了有关钠摄入（使用24小时尿钠收集）和心血管结局的证据“。

Arora补充说："这项研究没有发现J型曲线，即低的钠排泄量与较高的心血管事件相关，这在以前评估钠摄入量的的研究中有被发现过，例如PURE研究，钠排泄量是通过点尿估算方法来确定的”。

该研究的局限性包括观察性研究的固有局限性，而且主要是在健康的白人个体中进行的，所以不能推广到其他人群，研究人员也承认了这一点。

Arora总结说："我认为这项研究再次表明，合理的钠限制是有必要的。然而，它仍然没有回答各种健康协会推荐的严格限制是否有必要的问题。增加饮食中的钾与改善心血管结局相关，尽管这项研究为这一点提供了进一步的证据，但SSaSS试验的证据更强"。

SSaSS研究是一项针对2万多名心血管高危人群（70%以上有卒中史）的分组随机对照试验，参与者被随机分配到100%氯化钠或75%氯化钠加25%氯化钾的食盐替代品组中。“尽管钠的含量只减少了8%，但钾的含量却增加了55%，这导致了心血管事件的显著减少“。

DASH和地中海饮食

研究作者Ma指出，世卫组织建议钠摄入量低于2g/天，美国健康协会对一般健康成年人的建议是钠摄入量低于2.3g/天。

他说，"我们的发现与饮食干预试验的结果一致，如DASH（高血压防治饮食）和地中海饮食干预试验。为了减少盐的摄入量，人们可以用新鲜的原料准备饭菜，并减少盐的添加。还可以检查食品标签和钠含量，并选择低钠食物，5.8克盐大约是1勺“。

富含钾的食物包括水果、蔬菜（如绿叶蔬菜、豆类和南瓜）、坚果和乳制品。

Arora认为："DASH和地中海饮食对患者来说是很好的选择，这不仅仅是为了限制钠，而是可以作为一种提供多种有益和必要的营养物质的饮食方式，同时需要避免加工食品。在进行真正的限制钠的随机对照试验之前，可以把重点放在盐的替代物上，这可以为人们提供一种饮食选择，而不是仅仅简单地推荐低钠饮食"。

参考文章：

1. N Engl J Med. 2021 Nov 13. doi: 10.1056/NEJMoa2109794

2. https://www.medscape.com/viewarticle/963153 

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