2021美国指南：胸痛评估和诊断的10大要点

2021-11-08 来源：医咖会

2021年10月28日，美国心脏协会（AHA）联合美国心脏病学会（ACC）等多家学会共同发布了胸痛的评估和诊断指南，主要针对胸痛的评估和诊断提供指导建议。下文主要介绍指南中提出的评估和诊断胸痛的十大要点（Top 10 Take-Home Messages for The Evaluation and Diagnosis of Chest Pain），以及部分胸痛的指导建议。

链接：

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.07.052

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评估和诊断胸痛的十大要点

1. 胸痛（Chest Pain）不仅仅意味着胸部的疼痛

胸部、肩部、手臂、颈部、背部、上腹或下颚的疼痛、压迫、紧绷感或不适，以及呼吸急促和疲劳，均要考虑心绞痛的可能。

2. 首选高敏肌钙蛋白

高敏肌钙蛋白是急性心肌梗死诊断性生物标志物的首选标准，可以更准确地发现和排除心肌损伤。

3. 急性症状的早期诊疗

出现急性胸痛或胸痛类似症状的患者应立即就医，并拨打急救电话。尽管大多数患者不存在心脏病因，但对所有患者的评估还是应侧重于早期识别或排除危及生命的胸痛病因。

4. 临床决策应充分告知患者

对于临床稳定的胸痛患者，应与患者共同讨论临床决策；对患者提供有关不良事件风险、辐射暴露、成本和替代方案的信息，以便充分讨论。

5. 低风险患者不应常规进行以下检查

对于低风险的急性或稳定性胸痛患者，不需要紧急进行冠状动脉疾病的诊断性检查。

6. 常规使用临床路径

在急诊和门诊应常规使用胸痛的临床路径。

7. 伴随症状

对于确诊为急性冠脉综合征（ACS）的男性和女性，最主要且最常见的症状是胸痛。女性可能更容易出现恶心和呼吸急促等伴随症状。

8. 确定最可能从更多检查中获益的患者

合并阻塞性冠状动脉疾病（CAD）的中风险或中-高风险的急性或稳定性胸痛患者，将从心脏影像检查和检测中获益最大。

9. 使用“非心脏性（Noncardiac）”术语，而不是“非典型（Atypical）”术语

如果不认为与心脏病因有关，则应使用“非心脏性”来描述。“非典型”术语是对胸痛的误导性描述，不鼓励使用。

10. 使用结构化风险评估

对于出现急性或稳定性胸痛的患者，应使用基于循证的诊断方案估计CAD和不良事件的风险。

图. 评估和诊断胸痛的十大要点

评估和诊断胸痛的指导建议

（摘录部分内容）

胸痛定义

建议对胸痛进行初步评估，根据症状可归因于心肌缺血的可能性对患者进行分类。
胸痛不应被描述为非典型性，因为这无法帮助确定病因，并且可能被误解为良性。应将胸痛描述为心脏性或非心脏性，这种术语可以更加具体地阐述潜在的诊断。

病史

对于胸痛患者，应重点询问病史，包括症状的特征和持续时间，以及心血管危险因素评估。

女性胸痛患者

出现胸痛的女性患者有被漏诊的风险，应始终考虑到潜在的心脏病因。
对于出现胸痛的女性，建议询问病史，尤其是ACS女性常见的伴随症状。

老年胸痛患者

对于>75岁的胸痛患者，当出现呼吸急促、晕厥或急性谵妄等伴随症状，或发生不明原因的跌倒时，应考虑到ACS。

体格检查

对于出现胸痛的患者，应首先进行心血管相关检查，以帮助诊断ACS或其他可能导致胸痛的严重疾病（如主动脉夹层、肺栓塞或食管破裂）并识别并发症。

心电图

对于初始心电图无法诊断的胸痛患者，应进行系列心电图检查以检测到潜在的缺血性改变，尤其是当临床高度怀疑ACS、症状持续存在或临床状况恶化时。
初始心电图符合ACS的胸痛患者，应根据ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）指南进行治疗。
对于临床中度至高度怀疑ACS但初始心电图无法确诊的胸痛患者，补充导联V7- V9心电图是排除后壁心肌梗死的一种合理方法。

图. 胸痛的心电图指导管理

胸片

出现急性胸痛的患者，胸片有助于评估其他潜在的心脏、肺部和胸部原因。

急性胸痛和疑似 ACS（不包括STEMI）患者

出现急性胸痛和疑似ACS的患者，临床决策路径应将患者分为低、中和高风险，以方便后续诊断评估。
评估时出现急性胸痛和疑似ACS的患者，需要进行连续肌钙蛋白检查以排除心肌损伤，首次肌钙蛋白样本收集后到重复检查的推荐时间间隔是：高敏肌钙蛋白检测1-3小时，常规肌钙蛋白检测3-6小时。

低风险急性胸痛患者

急性胸痛和30天死亡风险或主要心血管不良事件（MACE）<1%的患者，为低风险。
低风险的急性胸痛和疑似ACS患者，无需入院或进行紧急心脏检查，出院回家是合理的。

中风险急性胸痛患者

对于中风险的急性胸痛患者，推荐经胸超声心动图（TTE）作为快速的床边检查，以确定基线期心室和瓣膜功能，评估室壁运动异常，并评估心包积液。
对于中风险的急性胸痛患者，与住院相比，在观察室进行治疗可以缩短住院时间并降低治疗成本。
出现急性胸痛且没有已知CAD的中风险患者，评估ACS为阴性或不确定时，冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CCTA）可用于排除动脉粥样硬化斑块和阻塞性CAD。
急性胸痛且已知非阻塞性CAD的中风险患者，CCTA可用于确定动脉粥样硬化斑块和阻塞性CAD的进展情况。

高风险急性胸痛患者

对于心电图有新发缺血性改变的急性胸痛和疑似ACS患者，肌钙蛋白证实的急性心肌损伤、新发左心室收缩功能障碍（射血分数<40%）、负荷试验新诊断的中-重度缺血，血流动力学不稳定、和/或临床决策路径风险评分高，应归为短期主要心血管不良事件高风险。
急性胸痛和疑似ACS的高风险患者，推荐进行有创冠状动脉造影。