近日，《Stroke》杂志（IF=7.914）发表了一篇盘点文章，聚焦了过去一年卒中所取得的研究进展，包括流行病学、疾病预后、危险因素等。之前没有时间看文献的伙伴不用愁啦，通过这篇文章，就可以快速获悉卒中的新进展。

链接：

https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/STROKEAHA.121.033973

短暂性脑缺血发作后卒中的发病率趋势

从1948年至2017年的Framingham心脏研究中，纳入14059名参与者的一项队列研究分析显示，估计的短暂性脑缺血发作（TIA）发病率为1.19/1000人年。中位随访超过8.86年，与没有TIA的匹配对照组人群相比，TIA后的卒中发生风险显著增加（HR 4.37; 95%CI, 3.30–5.71）[1]。

从时间趋势来讲，近年来，TIA后90天内的卒中发病率显著下降：1948年到1985年为16.7% vs. 2000年到2017年为5.9%（HR 0.32; 95% CI, 0.14–0.75）[1]。一项包含近50年来68项研究（n=206455）的系统评价和荟萃分析也显示，近20年来，TIA后的卒中发病率有所下降[2]。

非典型TIA的诊断和预后

目前共识认为，TIA的临床诊断是基于突然发作、非进行性、局灶性神经功能丧失的典型症状，例如运动无力、言语障碍以及单眼或视野丧失。具有上述症状的患者，未来发生卒中的风险较高。然而，其他一些单一症状事件（如突然发作的孤立性复视、眩晕、共济失调或构音障碍）是否也与卒中的高风险相关，尚未达成共识。

在英国进行的一项基于人群的前瞻性研究发现，570名非典型TIA患者的90天卒中发生率与1021名典型TIA患者相似（10.6% vs 11.6%），且10年主要血管事件的发生率也相似（27.1% vs 30.9%）[3]。如果将非典型TIA也归类为明确的TIA，会使TIA的发病率增加约50%。

风险评分

ABCD2和ABCD2i是广泛使用的临床风险评分，用于预测TIA后的卒中风险，但它们区分发生和不发生卒中人群的能力并不理想。加拿大TIA评分由13个变量组成，对预测7天内的卒中发生有很好的辨别力。加拿大TIA评分已在7607名TIA或轻微卒中患者的独立队列中进行了外部验证，表现优于ABCD2和ABCD2i评分[4]。

目前有一种新的临床-磁共振成像风险评分，采用简单的临床变量和基线磁共振成像中脑微出血数量来预测出血性和缺血性卒中的风险。该风险评分来自15784名TIA或TIA后服用抗血栓药物进行二级预防的患者，他们来自于37项前瞻性队列研究组成的微出血国际协作网络（Microbleeds International Collaborative Network）。相比预测缺血性卒中的风险评分，脑微出血在预测抗栓治疗相关脑出血的风险评分中增加了更多价值[5]。

出血性卒中与缺血性卒中的关系

预防卒中复发的大部分方法取决于初始卒中的类型：出血性还是缺血性卒中。在对美国四项队列研究的个体参与者数据进行的纵向分析中，对参与者的脑出血和缺血事件（缺血性卒中或心梗事件）进行了随访[6]。

结果显示，共发生了318例脑出血和7648例缺血事件。脑出血患者中缺血事件的发生率为3.6例/100人年，而无脑出血患者的缺血事件发生例为1.1例/100人年。调整其他危险因素的分析显示，脑出血与整体的动脉缺血事件、缺血性卒中、心梗风险均存在相关性。

脑出血位置、存在缺血性卒中风险因素（尤其是房颤）是判断脑出血复发或脑出血后发生缺血性卒中的重要决定因素。一项对英国2项队列研究的个体患者数据进行的分析显示，在674名首次发生脑出血的患者中，共发生了46例脑出血复发事件（3.2/100人年）和25例缺血性卒中事件（1.7/100人年）[7]。

脑叶出血患者的脑出血复发风险高于非脑叶脑出血患者（5.7/100人年 vs 1.8/100人年）；脑叶和非脑叶脑出血患者的缺血性卒中发生风险相似（1.8/100人年 vs 1.6/100人年）。对于有房颤病史的患者，上述情况正好相反。房颤患者与非房颤患者的脑出血复发风险相似（3.9/100人年 vs 3.2/100人年）；房颤患者发生缺血性卒中的风险远高于非房颤患者（6.3/100人年 vs 0.7/100人年）。

综上所述，脑出血可能是未来缺血性事件风险的标志，而其他因素，如脑出血亚型和位置、卒中风险因素（如房颤），可能会改变这一风险。未来还应关注预防脑出血患者发生缺血事件的最佳策略。

卒中的风险因素

颈动脉狭窄历来被认为是缺血性卒中的重要危险因素，但尚不清楚卒中风险是否与狭窄程度超过某个阈值相关。一项纳入2178名进行颈动脉成像患者的研究显示，207名患者至少有一支颈动脉有50%-99%的无症状狭窄[8]。狭窄程度为70%-99%的患者，5年卒中风险显著高于狭窄程度为50%-69%的患者（14.6% vs 0%, P<0.0001）。

15项队列研究和3项试验显示，70%-99%狭窄患者的卒中风险是50%-69%狭窄患者的两倍。结果还表明，血运重建的益处在重度狭窄患者中可能被低估，而在中度狭窄患者中可能被高估。

肾功能衰竭与卒中风险相关，但尚不清楚该风险在多大程度上独立于其他风险因素并适用于所有卒中亚型。一项国际性病例对照研究（n=21127）显示，在调整了包括血压在内的风险因素后，较低的肾小球滤过率（eGFR）与卒中风险增加有关。相比缺血性卒中，肾功能损害与脑出血风险的相关性更强[9]。

参考文献：

1. JAMA. 2021;325:373–381.

2. JAMA Neurol. 2021;78:77–87.

3. Lancet. 2021;397:902–912.

4. BMJ. 2021;372:n49.

5. Lancet Neurol. 2021;20:294–303.

6. JAMA Neurol. 2021;78:809–816.

7. Lancet Neurol. 2021;20:437–447.

8. Lancet Neurol. 2021;20:193–202.

9. Neuroepidemiology. 2021;55:206–215.