近日，多家媒体报道了广东一18岁女孩，同时服用罗红霉素缓释胶囊与复方甲氧那明胶囊后死亡。其实，很多药物间会存在相互作用，有可能会降低或增强药效，也有可能引起严重的不良反应，甚至导致死亡。下面总结一些联用时可能会出现严重不良反应的药物，在服用时一定要警惕，谨遵医嘱。

1、克拉霉素与下列药物合用时有可能出现严重不良反应

克拉霉素与钙通道阻滞剂例如硝苯地平、非洛地平同用时，可引起低血压和急性肾衰竭。克拉霉素通过抑制CYP3A4代谢而损害硝苯地平的作用，从而导致低血压。其他大环内酯类药物（包括红霉素）与钙通道阻滞剂同时使用时也有可能发生这种相互作用。阿奇霉素不抑制CYP3A4，对于服用钙通道阻滞剂的患者来说，如果选择大环内酯类药物，可以优选阿奇霉素。

当克拉霉素同时与他汀类（尤其是辛伐他汀或洛伐他汀）、秋水仙碱服用时，也可能发生严重的不良反应。克拉霉素与格列吡嗪或格列本脲同时用可导致低血糖。事实上，关于克拉霉素，目前已经有报道82种药物相互作用[1]。

2、降压药与非甾体类抗炎药（NSAIDs）

NSAIDs是最广泛应用的药物之一，经常与血压升高有相关性[2]。NSAIDs会降低一些常见降压药的疗效（例如利尿剂、ACEI和ARB）。对血压影响最大的NSAIDs是吲哚美辛，吡罗昔康和萘普生。对血压有中度影响的NSAIDs有布洛芬，罗非昔布和塞来昔布，当然这种影响的程度还一直处在研究当中[2]。阿司匹林不会显著升高血压，即使对于高血压患者也不会。

NSAIDs和利尿剂、ACEI、ARB类药物联用时，除了削弱后者的降压作用外，还会增加急性肾衰竭的风险。所谓的“三联疗法”（ACEI或者ARB，利尿剂，NSAID）会让急性肾衰竭的风险增加31%[3]。临床医生应该询问高血压患者是否在使用NSAIDs，特别是那些对治疗无反应的患者[4]。

3、华法林与对乙酰氨基酚

服用华法林的患者如果需要镇痛时，通常会被建议使用对乙酰氨基酚，因为非甾体类抗炎药会增加胃肠道出血的风险。但很多医生没有意识到，有大量证据表明常规使用对乙酰氨基酚会增加INR。服用华法林的患者，开始每日服用对乙酰氨基酚时，需要密切监测，在3-5天后要看一下INR的数值。当然，对于偶而一次服用对乙酰氨基酚就不必要了。当服用华法林的患者突然出现不明原因的INR猛增，需要问一下是否服用了对乙酰氨基酚。

此外，泼尼松也会增加INR，是导致使用华法林的患者INR增加的一个被忽视的原因[5]。短期服用泼尼松可能会短暂增加INR，意识到这点，就会避免不必要地调整华法林剂量。INR的轻度增加短期内是可以耐受的，但临床医生还是需要警惕，尤其是当患者服用其他会增加INR的药物时（例如，TMP/SMX）。

4、甲状腺激素类药物与质子泵抑制剂

服用甲状腺激素类药物的人，当需要服用下列药物时，就得注意啦！有一些常用药物，例如质子泵抑制剂（PPIs），他汀，铁，钙，镁，雷洛昔芬，雌激素等，会干扰甲状腺激素的吸收，导致以前控制良好的患者出现甲减[6]。

对于胃酸分泌受损的患者，由于左旋甲状腺素和奥美拉唑间的相互作用，需要增加口服甲状腺素的剂量，表明正常的胃酸分泌对于甲状腺素的有效吸收是必需的。服用左旋甲状腺素后甲状腺功能正常的甲减患者，在服用PPI后可能需要检测甲状腺功能，尤其是出现甲减症状时[7]。胃酸分泌受损的患者可能需要增加左旋甲状腺素的剂量，以保证促甲状腺素的水平保持在正常范围内。

左旋甲状腺素的产品标签建议不要与抗酸药同时服用，如果需要同时使用，那么应该间隔4个小时[7]。

参考文献

[1] Paauw DS. Is a drug interaction the reason for this patient's acute renal failure? Medscape Internal Medicine. March 16, 2015. 

[2] Brook RD, Kramer MB, Blaxall BC, Bisognano JD. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich). 2000;2:319-323.

[3] Lapi F, Azoulay L, Yin H, Nessim SJ, Suissa S. Concurrent use of diuretics, angiotensin converting enzyme inhibitors, and angiotensin receptor blockers with non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of acute kidney injury: nested case-control study. BMJ. 2013;346:e8525.

[4] Hulisz D, Lagzdins M. Drug-induced hypertension. US Pharmacist. 2008;33:HS11-HS20.

[5] Paauw DS. Case challenge: a sudden increase in INR. Medscape Internal Medicine. March 4, 2015. 

[6] Irving SA, Vadiveloo T, Leese GP. Drugs that interact with levothyroxine: an observational study from the Thyroid Epidemiology, Audit and Research Study (TEARS). Clin Endocrinol (Oxf). 2015;82:136-141.

[7] Hulisz D. Do PPIs interact with levothyroxine? Medscape Pharmacists. May 18, 2011. 

资料来源：Dangerous and Deadly Drug Combinations. Medscape. June 30, 2016

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