高血压的最佳单药治疗方案仍存在不确定性，目前的指南推荐中，在没有共患病的情况下，高血压一线治疗药物包括：噻嗪类利尿剂（THZ），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），二氢吡啶类钙通道阻滞剂（dCCB）和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（ndCCB）。

近日，柳叶刀刊登了一项系统性的大规模研究（LEGEND-HTN）结果，比较一线降压药物的安全性和有效性。

研究人员为真实世界证据研发了一个全面的框架，从覆盖数百万患者的观察性数据中，比较多种药物的有效性和安全性同时最大程度地减少偏倚。运用此框架，研究人员在初次使用这些药物的患者队列中进行了系统性的大规模研究，评估一线降压药物治疗后，3种主要结局（急性心肌梗死，心力衰竭住院，卒中）、6种次要结局、46种安全结局的相对风险。数据网络涉及6个医保数据库和3个电子病历数据库。

基线特征

LEGEND-HTN研究共纳入4 893 591例患者，48％的患者初始接受的是ACEI，17％是THZ，16％是dCCB，15％是ARB，3％是ndCCB治疗（表1）。

表1. 一线降压药物在每个数据库中的样本量和随访时间

大多数ACEI治疗的患者起始使用的药物是赖诺普利（80％），THZ是氢氯噻嗪（94％），ARB为氯沙坦（45％），dCCB为氨氯地平（85％），ndCCB为地尔硫䓬（62％）。

在进行倾向性评分分层之前，与THZ相比，使用ACEI的患者男性居多，糖尿病、高脂血症、动脉硬化或心脏病的人数更多。总的来说，经过倾向性评分调整后，减少了基线期混杂因素的影响。

主要结局的比较

表3列出了对主要结局（急性心肌梗塞，心力衰竭住院和卒中）的Meta分析比较结果，超过一半的比较分析表明，各降压药物的疗效之间没有显著差异。

表3. Meta分析结果

不过结果发现，与ACEI相比，THZ显著降低了三种结局的风险（急性心肌梗死HR，0.84，95％CI 0.75-0.95；心力衰竭HR 0.83，0.74-0.95；卒中HR0.83，0.74-0.95），发生率降低约15％。

与ndCCB相比，THZ也显著降低了急性心肌梗死，因心力衰竭住院和卒中的风险。

但THZ与ARB、dCCB相比，主要结局无显著差异。另外这两种亚型钙通道阻滞剂（CCB）的HR也明显不同，与ndCCB相比，dCCB的急性心肌梗死、因心力衰竭住院和卒中的风险较低。ACEI，ARB和dCCB的三种主要结局没有差异。

次要结局的比较

图1展示了9种结局（3种主要结局和6种次要结局[心血管事件：缺血性卒中、出血性卒中、心力衰竭、突发性心脏死亡、不稳定心绞痛]）的Meta分析比较结果。与ACEI相比，THZ显著降低了7种结局的HR。在其它组的比较中未观察到显著差异，但ndCCB的疗效不及其他药物。

图1. 各类药物9种结局的Meta分析比较结果

在所有心血管事件比较中，各数据库间的异质性较低，I²小于40％。

和主要结局一样，与ndCCB相比，THZ，ACEI，ARB和dCCB均降低了心血管事件的风险。

对46种安全结局的比较

图2展示了对THZ与ACEI，ARB，dCCB和ndCCB 的46种安全结果进行的Meta分析比较结果。

图2. 一线降压药物46种安全结局的比较

与其他药物相比，THZ低钾血症风险更高（与ACEI相比，THZ的HR为2.8，95％CI 2.2-3.6； 与ARB相比，THZ的HR为2.9，2.2-4.3；与dCCB相比，THZ的HR为1.9，1.6-2.4； 与ndCCB 相比，THZ的HR为1.8，1.5-2.1；相应地，THZ高钾血症的风险更低。

与其他药物相比，THZ的低钠血症风险更高。如预期的那样，ACEI的血管性水肿和咳嗽风险显著增加。THZ与ACEI相比，血管性水肿的倾向得分调整后的HR为0.44（95％CI 0.35-0.57）。与THZ相比，ACEI 16种安全结局的发生率显著更高，包括死亡，胃肠道副作用和肾脏疾病。

讨论

这个全面的框架引入了一个进行大规模疗效观察的新方法。研究结果表明，不同种类的一线抗高血压药物在单药治疗时疗效相当，但噻嗪类利尿剂优于ACEI，非二氢吡啶类钙拮抗剂或比其他四类药物的疗效更差。

参考文献： The Lancet，Published:October 24, 2019DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32317-7.

扫码关注“医咖会”公众号，及时获取最新重磅研究！