2016年8月份，柳叶刀杂志刊登了一篇关于甲亢的综述，小咖挑选了甲亢治疗中的“抗甲状腺药物（ATD）”部分，和大家分享。

ATD 主要包括丙硫氧嘧啶（PTU）、甲巯咪唑（MMI）和卡比马唑（在亚洲和欧洲一些国家中使用，活性代谢产物为MMI）。

ATA/AACE指南推荐甲巯咪唑为Graves病的首选药物（除外妊娠早期患者）。甲巯咪唑相比丙硫氧嘧啶有几个优点：疗效更好；半衰期和作用时间更长；可每日服用一次，而丙硫氧嘧啶需要每日服用2-3次；副作用更小。丙硫氧嘧啶有引起严重肝损伤的风险，因此ATA和FDA不推荐其作为一线疗法。尽管有人建议可以早期进行ATD和碘化钾的联合治疗，但是一般不推荐。 

一、用法

有两种用药方案：减量法和阻断替代服药法。减量法是逐渐减少ATD的剂量到最低有效剂量；阻断替代服药法是采用足量ATD和左甲状腺素并用。两种方案都有效，但后者的副作用发生率可能更高。因此，减量法是一线疗法。

甲巯咪唑的起始剂量取决于甲亢的严重程度和甲状腺的大小。轻度甲亢、甲状腺体积小：甲巯咪唑为10-15mg/d；重度甲亢，甲状腺体积大：甲巯咪唑为20-40mg/d。卡比马唑的等效剂量是甲巯咪唑的140%。丙硫氧嘧啶起始剂量一般为每次50-150mg，每日三次。

用药4-6周后需检测患者甲状腺功能，如果结果正常，之后每2-3月检查一次。应当检查甲状腺激素（T4和T3）的水平，因为TSH的变化滞后于甲状腺激素水平4-6周。当甲状腺功能正常时，甲巯咪唑的维持治疗剂量为5-10mg/d，丙硫氧嘧啶为50mg/d，总疗程一般为12-18个月。

ATD治疗的缺点是停药后甲亢的复发率高，第一年复发率最高，特别是在停药后的前6个月内，4-5年后很少见复发。复发高风险人群包括：严重甲亢，大甲状腺肿，高T3:T4比，TSH持续抑制，促甲状腺素受体抗体（TRAb）基线水平高。治疗结束时评估TRAb水平可能有助于发现停药后易复发的人群。

二、不良反应

约5%的患者会出现轻度副作用，包括：皮疹、皮肤瘙痒、关节疼痛和胃肠道不适。出现轻度皮肤不良反应的患者，可以选择抗组胺药物，或者换一种ATD药物。

ATD的严重副作用较罕见，粒细胞缺乏症（外周血中性粒细胞绝对计数<0.5 x 109/L）是最常见的，可危及生命。患者通常表现为发热、咽喉痛，有时候出现不常见的症状，如寒战，腹泻和肌痛。粒细胞缺乏症的发生率估计为0.1-0.3%，通常在开始治疗90天内出现。若患者出现上述症状，应立即检查白细胞，若中性粒细胞＜1.0 x 109/L，应立即停药。治疗粒细胞缺乏症及相关感染也是必要的，例如应用广谱抗生素和粒细胞集落刺激因子（G-CSF）。丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑均可引起该不良反应，二者有交叉反应，所以其中一种药物引起该不良反应后，不可换用另外一种药物。

ATA/AACE指南推荐所有患者在开始治疗前需要测定完整的血细胞计数，但是不推荐治疗期间常规监测。但日本指南推荐治疗的前两个月内，每两周测定一次白细胞。

另一个严重副作用为肝毒性，发生率为0.1-0.2%，通常在治疗3个月内发生，前30天是高峰。肝毒性最常见的表现是肝炎，不常见的表现为急性肝衰竭，丙硫氧嘧啶更易发生该副作用。服用甲巯咪唑的患者可能会发生胆汁淤积，而服用丙硫氧嘧啶时很少出现。ATA/AACE指南推荐患者治疗前要检查肝功能，但不推荐定期监测，除非患者出现肝功能异常的表现。

还有一个副作用为血管炎，通常与抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）有关，丙硫氧嘧啶引起的该副作用比甲巯咪唑多。患者可能出现发热，关节痛，皮肤受累，有可能出现器官衰竭，主要涉及肾脏和肺。

参考文献：De Leo S, et al. Hyperthyroidism. Lancet. 2016; 388:906-18.