JAMA：低剂量阿司匹林一级预防，临床实践中怎么做？

2019-07-30 来源：

近年来，阿司匹林一级预防的新研究不断涌出，之前医咖会推送过一篇文章“心血管病一级预防：起起伏伏伏伏的阿司匹林”中，盘点了众多知名研究，感兴趣的小伙伴可以点击链接查看。近期，JAMA上又发了一篇专家观点，从临床实践的角度讲述“低剂量阿司匹林一级预防”。

早期研究表明，阿司匹林可降低首次心血管事件的发生率可高达20%，但2018年发表的3项临床试验（详见下文）表明，阿司匹林导致心血管事件减少的程度仅为中等，但要承担相应的阿司匹林致出血风险。这些试验的本意是澄清早先的疑问，但却引发了持续不断的争议。这些研究给出的建议略有不同，从一级预防谨慎使用阿司匹林到放弃使用阿司匹林。

最近的AHA/ACC预防指南建议，“在心血管疾病一级预防中不应常规使用阿司匹林”，且仅限于在CVD风险高且出血风险低的患者中使用。

这些新发现为审查阿司匹林一级预防提供了新的方向。

选择潜在益处大于危害的治疗方法。

从患者的角度出发理解治疗的益处和伤害。

优先选择需治疗人数（NNT）较小的治疗方案。

建议从NNT较小的亚组患者中起始治疗。

使用患者共享决策（SDM），特别是在药物的潜在益处和危害不明确的情况下。

采取包括药物和非药物策略在内的全面预防措施。

回顾一下近期的研究

ASPREE试验（PMID：30221595）纳入了健康的老年参与者（n = 19114；平均年龄74岁），并随访4.7年。

与安慰剂相比，阿司匹林并没有显著降低心血管疾病事件的发生（阿司匹林：10.7/1000人年 VS 安慰剂 11.3/1000人年；HR为0.95 [95% CI, 0.83-1.08]），但增加了出血的风险（阿司匹林：8.6/1000人年 VS 安慰剂 6.2/1000人年；HR, 1.38 [95% CI, 1.18-1.62]）和全因死亡率（阿司匹林：5.9% VS 安慰剂 5.2%；HR, 1.14 [95% CI, 1.01-1.29]），主要死因为癌症。这一发现与之前的试验以及2018年的另外两项试验相矛盾，必须谨慎解释。

最近的AHA/ACC预防指南建议，“在心血管疾病一级预防中不应常规使用阿司匹林”，且仅限于在CVD风险高且出血风险低的患者中使用。

这些新发现为审查阿司匹林一级预防提供了新的方向。

选择潜在益处大于危害的治疗方法。
从患者的角度出发理解治疗的益处和伤害。
优先选择需治疗人数（NNT）较小的治疗方案。
建议从NNT较小的亚组患者中起始治疗。
使用患者共享决策（SDM），特别是在药物的潜在益处和危害不明确的情况下。
采取包括药物和非药物策略在内的全面预防措施。

回顾一下近期的研究

ASPREE试验（PMID：30221595）纳入了健康的老年参与者（n = 19114；平均年龄74岁），并随访4.7年。

ASCEND试验（PMID：30146931）纳入糖尿病患者（n = 15480；平均年龄63岁），并随访7.4年。

与安慰剂相比，阿司匹林减少了严重心血管事件的发生（阿司匹林：8.5% VS 安慰剂 9.6%；RR为0.88[95%CI，0.79-0.97]）。然而，大出血的发生率增加（阿司匹林：4.1% VS 安慰剂 3.2%；RR为1.29 [95% CI,1.09-1.52]）。

ARRIVE试验（PMID：30158069）纳入了心血管疾病中等风险但没有糖尿病的参与者（n = 12546；平均年龄64岁），并随访5年。

在预防首次心血管事件发生方面，阿司匹林与安慰剂没有显著差异（阿司匹林：4.29% VS 安慰剂 4.48%；HR为0.96 [95% CI, 0.81-1.13]）。尽管针对的是中等风险患者，但ARRIVE试验发生的CVD事件比预期的要少。

最新的一项Meta分析（PMID：30667501）（详见医咖会：JAMA新发Meta分析，再次聚焦阿司匹林一级预防！）将这些研究与10项早期试验结合分析发现，与安慰剂相比，阿司匹林对CVD结局有改善作用（阿司匹林：60.2/10000人年 VS 安慰剂 65.2/10000人年；NNT=24；HR 0.89 [95% CI, 0.84-0.94]），但是伴有显著的出血风险（阿司匹林出血比例：23.1/10000人年 VS 安慰剂16.4/10000人年；HR 1.43 [95% CI, 1.30-1.56]）。尽管在过去的试验中，长期的随访已经证明了阿司匹林对结直肠癌有预防作用，但该Meta分析并没有发现这种作用。

分步走的实践策略

阿司匹林一级预防的用药决策取决于医生和患者间对用药危害和益处的讨论，详见下图1：

第一步：评估患者的基础理解能力以及参与问题讨论的兴趣。

第二步：围绕关键问题对患者进行教育，个体化评估患者的CVD风险和审查危险因素。

第三步：评估患者对相关问题的偏好。

图1. 低剂量阿司匹林一级预防的策略

CVD风险高、出血风险低，且患者想要避免CVD事件发生，可以开始或持续服用阿司匹林。10年心血管风险>15%的患者可考虑起始阿司匹林治疗；10年心血管风险>10%且服用阿司匹林10年以上的患者可考虑继续阿司匹林治疗；出血风险低且强烈想避免心血管事件发生的患者，可能会降低阿司匹林的使用限制；75岁以上的患者需单独考虑治疗策略。

以下情况应该停用阿司匹林：CVD风险低（10年CVD风险<5%），出血风险高，或患者明确想要避免出血的发生。

通过增加其他药物以及生活方式干预的综合预防策略可以扩大CVD一级预防的范围和增强其有效性（如图2）。

图2. 预防心血管疾病的综合策略

讨论

新的临床试验表明，阿司匹林在预防首次心血管事件方面的作用有所降低，还存在相当大的出血危害。阿司匹林一级预防的决定，应取决于患者疾病/不良事件发生风险和患者偏好。识别出哪些患者需要停药还是一个有待研究的课题。临床医生既不应一刀切放弃阿司匹林一级预防，也不应在没有充分考虑其危害的情况下使用它。有选择性地将阿司匹林与其他药物联合使用，并改善患者的行为，这种综合预防策略值得考虑。

参考文献：JAMA. 2019 Jun 28. doi: 10.1001/jama.2019.8388.