作者：甜蜜的烦恼

研究背景

高胆固醇血症是缺血性脑卒中的一个风险因素。然而，2013年《Stroke》杂志上发表的一项Meta分析发现，总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平与出血性卒中的风险成负相关关系，而高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）与出血性卒中的风险不存在相关性。

2012年《柳叶刀》上的一项关于他汀试验的Meta分析发现，LDL-C降低1mmol/L，出血性卒中的风险增加15%。其他研究结果表明，低甘油三酯水平可能增加出血性卒中的风险。由于降脂策略被广泛用于心血管疾病的预防，因此学术界对低血脂水平（特别是总胆固醇、LDL-C和甘油三酯），是否会增加出血性卒中的风险很感兴趣。

虽然先前的研究已经观察到低血脂水平增加了出血性卒中的风险，但仍有几个重要的问题未能得到解决。大多数研究没有提供性别分层的结果；女性的卒中负担高于男性，因此了解妇女卒中的风险因素尤为重要。

此外，大多数研究没有探讨出血性卒中的亚型是否与血脂水平有关。最后，大多数先前的研究只有数量有限的人血脂水平升高，没有具体比较出血性卒中风险在那些高血脂水平的人与那些具有最佳或接近最佳血脂水平的人之间的差异。

为弥补上述缺陷，美国哈佛大学医学院和布莱根妇女医院的研究者评估了一项大型前瞻性队列研究中，女性血脂水平（总胆固醇、LDL-C、甘油三酯和HDL-C）与出血性卒中风险之间的相关性。相关研究成果发表在《Neurology》杂志上。

研究方法

“女性健康研究（Women’s Health Study，简称WHS）”中的27,937名年龄在45岁及以上的女性被纳入研究。在19.3年的中位随访期内，总共发生了137例出血性卒中，其中包括85例颅内出血（ICH）、43例蛛网膜下腔出血（SAH）、3例脑室出血（IVH）、3例ICH/SAH结合和3例手术引起的出血性卒中。

研究流程示意图

研究结果

表1按LDL-C类别显示了参与者的基线特征。与LDL-C处于100~129.9mg/dL（参照组）的女性相比，LDL-C水平最低组（<70mg/dL）的女性年龄较小，不太可能有高血压病史和服用降胆固醇药物，后者更有可能饮酒、体重正常、锻炼和处于绝经前状态。

与100~129.9mg/dL的女性相比，LDL-C最高组（≥160mg/dL）的女性年龄较大，更有可能吸烟、肥胖，服用降胆固醇药物和使用绝经后激素，不太可能饮酒或多运动。

表1：按LDL-C类别分列的参与者基线特征

出血性卒中的风险与LDL-C之间呈U型关系，如表2和图1所示。在对多因素进行调整后，与LDL-C处于100~129.9mg/dL的女性相比，LDL-C<70mg/dL的女性发生出血性卒中的风险增加（RR=2.17；95% CI 1.05~4.48）。

LDL-C≥160mg/dL的女性发生出血性卒中的风险提示有所增加（HR=1.53；95% CI 0.92~2.52），但未达到统计学意义；LDL-C为70~99.9mg/dL的女性（RR 1.25; 95% CI 0.76~2.04），LDL-C为130~159.9mg/dL（RR 1.14; 95% CI 0.72~1.80）的女性，出血性卒中的风险并未显著上升。

表2：LDL-C与出血性卒中风险的相关性

图1：LDL-C与出血性卒中风险的相关性

ICH亚型分析的结果与总的出血性卒中风险分析的结果相似，LDL-C<70mg/dL的女性，ICH的发生风险最高（RR 2.32; 95% CI 0.95~5.65），随后是LDL-C≥160mg/dL的女性（RR1.71; 95% CI 0.95~3.09）。

LDL-C<70mg/dL的女性发生SAH的风险最高（RR 2.21; 95% CI 0.62~7.88），但未达到统计学意义。LDL-C≥160mg/dL的女性发生SAH的风险并未上升（RR 0.66; 95% CI 0.18~2.35）。此队列中发生SAH事件的数量较少，导致对LDL-C水平与SAH风险之间相关性的估计不稳定。如表2所示。

在对多因素进行调整后，与甘油三酯处于最高四分位数（参照组）的女性相比，甘油三酯处于最低四分位数（空腹时≤74mg/dL或非空腹时≤85mg/dL）的女性，发生出血性卒中的风险明显较高（RR 2.00; 95% CI 1.18~3.39）。处于其他四分位数的女性发生出血性卒中的风险并未明显升高。

当考察出血性卒中的亚型时，甘油三酯水平低与SAH风险升高存在显著相关性（RR 3.28; 95% CI 1.09~9.98），而与ICH的风险升高并不存在显著相关性（RR 1.78; 95% CI 0.94~3.36）。如表3所示。

表3：甘油三酯与总出血性卒中、ICH和SAH风险的相关性

最后，研究人员构建了一个同时包括LDL-C（<70, 70~99.9, 100~129.9, 130~159.9, ≥160mg/dL）和甘油三酯四分位数的模型。在控制了LDL-C这一因素后，与甘油三酯处于最高四分位数的女性相比，甘油三酯处于最低四分位数的女性发生出血性卒中的风险升高（RR 2.14; 95% CI 1.24~3.70）。

此外，在控制了甘油三酯这一因素之后，与LDL-C处于100~129.9mg/dL的女性相比，LDL-C<70mg/dL的女性（RR 2.04; 95% CI 0.98~4.23）和LDL-C≥160mg/dL的女性（RR 1.75; 95% CI 1.05~ 2.92）发生出血性卒中的风险上升。

研究人员并未观察到HDL-C或总胆固醇与出血性卒中风险存在显著相关性，如表4和表5所示。

表4：HDL-C和出血性卒中风险的相关性

表5：总胆固醇与出血性卒中风险的相关性

机制

虽然甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇水平偏低增加出血性卒中风险的机制尚不完全清楚，但研究人员推测胆固醇过低会导致动脉中层平滑肌细胞坏死，而内皮受损更易发生微动脉瘤，这在脑出血患者中常被发现。

参考文献

Lipid levels and the risk of hemorrhagic stroke among women. Neurology. 2019 Apr 10. pii: 10.1212/WNL.0000000000007454.

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