柳叶刀：中国卒中的流行病学、预防和管理

2019-03-27 来源：

近几期，《柳叶刀神经病学》杂志陆续发布了《Neurological diseases in China》专题文章，4月刊聚焦中国卒中情况，3月刊聚焦中国创伤性脑损伤（TBI）的情况。接下来我们简要介绍下这两篇文章，想了解更详细内容的伙伴，可以去查看全文，全文内容非常丰富。

4月刊综述：中国的卒中情况

流行病学

一些大型研究和政府报告表明，中国卒中的负担很高且不断增加。例如，NESS—China（National Epidemiological Survey of Stroke in China）协作研究组在2012到2013年间从31个省区纳入了480,687名20岁以上的人群。

研究结果显示，年龄标化的卒中患病率为1115/10万，每年的年龄标化发病率为247/10万，死亡率为115/10万。根据这些数据，预计2013年卒中患者人数为1100万，新发卒中病例240万，卒中相关死亡110万（图1）。

2014年报告显示，中国有世界上最多的卒中人数，最新的2017全球疾病负担（GBD）研究报告显示，需要采取更加有力和有效的积极措施来缓解卒中负担。

4月刊综述：中国的卒中情况

流行病学

2014年报告显示，中国有世界上最多的卒中人数，最新的2017全球疾病负担（GBD）研究报告显示，需要采取更加有力和有效的积极措施来缓解卒中负担。

图1 中国和其他国家卒中发病率、患病率和死亡率的比较

在中国，农村的卒中发病率（298/10万人年）高于城市（204/10万人年）。2003—2013年，农村的卒中患病率显著增加，城市的患病率相对稳定（图2A），农村患病率的显著增加可能反映了发病率的上升。2003—2015年卒中相关死亡率相对稳定，尤为显著的是农村的率一直高于城市（图2B）。

图2 中国农村和城市地区卒中的患病率和死亡率

卒中发病率和死亡率从北到南的地理梯度变化很明显，东北地区最高，南方地区最低。然而，Ness—China研究对卒中的死亡—发病比（MIR）的估计出现了不同结果，西南地区MIR最高，东部及南部海岸地区最低（图3A）。

图3 中国二级和三级医院死亡—发病比，医生覆盖率及卒中中心医院比例的地理分布

急性卒中的管理

缺血性卒中的急性期管理

抗血小板和他汀类药物是中国缺血性卒中急性期最常用的药物，大约90％的患者在入院后48小时内开始抗血小板治疗，并在出院后持续。从2002年到2015年，他汀类药物治疗院内卒中患者的处方量急剧增加。

虽然卒中单元是全球公认可以改善结局的诊疗标准，但很少有研究调查其在中国的使用和组织情况。中国卒中单元的设施和诊疗质量是否符合国际标准尚不确定，一项研究表明，只有三分之一的卒中患者接受了这种模式。

去骨瓣减压术和康复治疗的数据很少。虽然机械取栓的安全性和有效性已在几项随机对照试验中得到很好的证实，但中国尚未建立培训和质控报告的最低标准。

二级预防

大多数卒中后患者院内开始使用药物进行二级预防，但出院后患者的依从性会变差。例如，在1913名轻度缺血性卒中患者的多中心观察性研究中，患者院内接受了抗血小板治疗，但这些患者中只有不到一半的患者在1年后仍坚持服用药物。

社会经济因素以及不了解长期使用这些药物的必要性，是阻碍长期使用此类治疗的两个主要原因。需要进行更多的研究来探索更经济的策略，提高对卒中二级预防的依从性。例如，使用含有多种药物的单一复方药片进行二级预防，是提高依从性的一个有希望的策略，因为90%以上的患者在卒中后至少需要两种药物进行二级预防。

2014年到2015年，中国40岁以上的成年人中约有2%患有房颤，而10年前不足1%（2004 - 2005）。中国约有10%的卒中患者会发生房颤，然而，尽管中国和国际指南都提出了建议，但在实践中几乎没有对卒中患者进行长时间的心脏监测，这可能导致中国房颤患者的漏诊。

尽管缺血性卒中和房颤患者在院内或出院时接受口服抗凝剂的比例稳步增加，但仍仅有30％的患者在出院时接受抗凝治疗，10％的患者在卒中后1年接受抗凝治疗，相比之下，超过60％的卒中和房颤患者院内接受抗血小板治疗，但这种治疗方法在过去10年的使用率降低了10％。

一项针对卒中筛查的全国性社区调查对1 ,252,703名年龄超过40岁的成年人进行了调查，发现了5588例缺血性卒中和房颤患者，结果显示他们更多使用抗血小板治疗而不是口服抗凝剂，这些患者中只有2％使用抗凝治疗（选择抗血小板治疗的患者为16％）。

大多数接受抗凝治疗的患者使用华法林，而使用新型口服抗凝剂的患者不到2％。口服抗凝药物使用不足的主要原因是医生和患者对出血风险的担忧，认为亚洲人群的这种风险比其他人群高得多。

参考文献：Lancet Neurology 2019; 18: 394–405.

3月刊综述：中国的创伤性脑损伤（TBI）情况

TBI流行病学

在过去的30年里，中国全国范围内的TBI发病率数据一直缺乏。然而，在20世纪80年代进行的几项大规模、基于人群的研究表明，TBI的发病率为55.4-64.1/10万/年。这相当于每年大约有770060—890990例新发TBI病例。该发病率远低于高收入国家，如美国[823.7/10万/年]，新西兰[811.0/10万/年]，这可能只是反映了患者人口统计学数据的不完整特征，比如轻度TBI患者很难确诊，或农村地区TBI患者很难识别。

1983年至1985年间，中国政府对全国23个省市的TBI患病率进行了调查（图1）。除重庆（68.2/10万）、贵州（1056.7/10万）、广东（1419.6/10万）这三个异常值外，其他省市的患病率均为数百/10万。然而，由于中国最新的TBI流行病学数据缺乏，因此很难解释这些结果。

图1 1983年至1985年中国TBI的患病率

TBI病因

从2001年到2016年，中国18项回顾性临床研究报告了125474例急性TBI病例，中国TBI的最常见原因是道路交通安全事故（66465[53.0%]），跌倒（35911[28.6%]），暴力伤害（8532[6.8%]），和其他原因（14566[11.6%]），如运动受伤（图2）。

成人和儿童的病因之间也存在差异。在94761例TBI成人患者的病因中，道路交通事故造成的病例有52640例（55.6%）；跌倒：25448例（26.9%）；暴力伤害：5983例（6.3%）。在30713例TBI患儿中，交通事故：13825例（45.0%）；跌倒：10463例（34.1%），暴力伤害：2549例（8.3%）。

图2 2001 - 2016年中国TBI的原因分析

2001年和2016年间中国TBI的原因分布有所改变。交通事故造成的TBI病例从2001年到2010年间的46189例（56.0%），减少到2011到2016年的6451例（52.9%）。

跌倒造成的TBI占比在2001年到2010年间（22297例[27.0%]）与2011年到2016年间（3151例[25.8%]）是相似的。

暴力事件造成的TBI 占比从2001年到2010年间的5.9%（4854例）增加到2011到2016年间的9.3%（1129例）。

目前中国来自道路交通事故的TBI负担高于欧洲和美国，跌倒造成的TBI是欧洲和美国55岁以上TBI人群的主要原因。估计与高收入国家报告的TBI流行病学模式的变化相一致的是，中国道路交通相关的TBI率将进一步下降，跌倒相关的TBI率将上升。

TBI患者的结局

在过去的20年里，中国TBI患者的结局有了很大的改善。一项人群为基础的研究，对全国疾病监测系统（DSPs）的数据进行了分析，显示年龄调整后的TBI死亡率，从2008年的17.06/10万人减少到2013年的12.99/10万人。

从2008年到2012年，中国颅脑创伤数据库从全国47家医院收集了11937例TBI资料。在2776例（23%）重度TBI的患者中，死亡756例（27%），不良结局1476例（53%）。在2000年至2016年报告的20831例重度TBI患者中，总死亡人数为5578（27%，图3）。中国重度TBI患者的死亡率与欧洲和北美报道的死亡率相似。

图3 2000年至2016年我国严重TBI的死亡率

总结和未来的方向

在TBI的预防和诊疗方面取得的重大进展（如建立更多的神经外科重症监护病房、提高脑监测设备的可及性、脑成像技术的发展以及循证指南的制定），为改善中国TBI的诊疗做出了贡献。

但仍有许多需要改进的地方，尤其是在实现全国TBI诊疗的标准化方面。这些改进通过对年轻的神经外科医生进行培训，改进偏远地区的医疗设施，对TBI诊疗的随机临床试验提供更大的支持（图4）来实现。中国有大量的TBI患者，很多医疗机构可以提供高水平的诊疗，为随机对照试验和疗效比较研究提供了独特的机遇。