虽然含糖饮料在心血管疾病（CVD）风险中的作用已经被描述过，但目前对人工甜味饮料（ASB）的研究还很有限。

近日，美国艾伯特爱因斯坦医学院、哈佛大学医学院和马萨诸塞大学医学院等机构的研究人员考察了美国绝经后女性自报饮用人工甜味饮料与卒中及其亚型、冠心病和全因死亡之间的相关性。相关研究成果发表在《Stroke》杂志上。

数据来源

该分析队列纳入了“妇女健康倡议观察研究（WHI-OS）”中的81,714名妇女，这是一项多中心纵向研究，对1993年至1998年登记的93,676名50至79岁的绝经后妇女的健康状况进行了追踪调查。这项前瞻性研究的中位随访期为11.9年（标准差为5.3年）。在基线期3年后完成随访的参与者被纳入研究。

WHI-OS队列提供了一个极好的机会来考察ASB与卒中、冠心病和老年妇女全因死亡之间的相关性，因为它的随访期较长。

卒中、冠心病结局及死亡率的确定

研究结局包括整体卒中，即致死性和非致死性脑卒中；缺血性脑卒中；出血性脑卒中；缺血性脑卒中的亚型；冠心病(CHD), 即非致命性心肌梗死和冠心病死亡；以及全因死亡。

这些结局是通过年度调查时的自报或第三方报告来确定的，并通过从医院、医生和实验室获得适当的医疗记录来彻底调查潜在病例，并与美国国家死亡索引（NDI）进行数据链接，以确保生存数据的完整性。

暴露变量（人工甜味饮料）的评估

有关ASB的数据来自第三年的年度后续调查问卷，该问卷询问：“在过去的3个月里，你多久喝一次这些饮料？”。在本研究中，饮料是指无糖饮料，如健怡可乐或健怡水果饮料，以12盎司（约合340克）的罐装饮料作为参考尺寸。根据饮用量的多少，参与者被分为4个类别：从不喝或每周喝不到1次（参照组）、每周喝1~4次、每周喝5~7次和每天喝2次以上，如表1所示。

表1：参与者的基本特征

协变量的测量

年龄和种族等特征在WHI筛查访问中确定，而生活方式和风险因素变量则从第三年访问的调查问卷中获得。

统计分析

研究人员对人口学、行为和共存疾病变量与ASB进行了卡方检验，并采用Cox回归分析方法，通过对多个协变量进行控制，考察ASB饮用量与各种结局之间的关系。

描述性统计分析结果

队列的社会人口构成特征如下：年龄在50~59岁的参与者占31.6%，60~69岁者占44.6%，70岁以上者占23.8%，白人占85.2%，黑人占7.0%，西班牙裔占3.2%，如表1所示。

大部分参与者（64.1%）不经常（从不饮用或每周不超过1次）饮用人工甜味饮料，只有5.1%的参与者每天饮用超过2次。

人工甜味饮料高饮用量（每天超过2次）的人更年轻，受教育程度较高，更有可能超重或肥胖，锻炼量（以每周的总代谢当量为单位进行测量）少，能量摄入量高，饮食质量低。她们更有可能从未吸烟或曾经吸烟，有饮酒史，而且也更有可能有糖尿病、心肌梗死或卒中的病史。

各种结局的发病率

在随访期内，总共有2,838例致死性和非致死性卒中病例，2,227例缺血性脑卒中病例，422例出血性脑卒中病例，3,618例发生冠心病事件和15,005例死亡病例。在那些人工甜味饮料饮用量最高的人群中，卒中（致死性和非致死性）、缺血性脑卒中和冠心病的累积发病率最高。

在多变量分析中，在控制了多个协变量之后，与从不或很少（少于1次/每周）饮用人工甜味饮料的参与者相比，人工甜味饮料饮用量最多的参与者出现所有终点（出血性脑卒中除外）的可能性要高得多。

调整后的模型显示，人工甜味饮料饮用量最高的人其所有脑卒中的风险比（HR）为1.23（95%CI 1.02~1.47），缺血性脑卒中的HR为1.31（1.06–1.63），冠心病的HR为1.29（1.11–1.51），全因死亡率的HR为1.16（1.07–1.26），如表2所示。

表2：人工甜味饮料饮用量与各种结局（未做任何排除）

敏感性分析（不包括在第三年前患有心血管疾病或糖尿病）的结果如表3所示，经过充分调整的模型得到了类似的结果。

表3：人工甜味饮料饮用量与各种结局（有排除）

对于BMI≥30的女性来说，人工甜味饮料饮用量增多与患缺血性脑卒中的风险显著增加有关（HR=2.03; 95%CI, 1.38–2.98）；全因死亡率的增加也只表现在BMI≥30的女性群体中。

在黑人女性中，人工甜味饮料的高饮用量与缺血性脑卒中的风险升高之间存在着明显相关性（HR,3.93; 95%CI, 1.87-8.26），但在白人或其他种族/族裔人群中并不相关，如表4所示。黑人与所有卒中和缺血性脑卒中之间存在着显著的相互作用，P值分别为0.0006和0.002。

表4：人工甜味饮料饮用量与种族之间的相关性（有排除）

缺血性脑卒中的亚型分析结果

根据卒中的TOAST亚型分类标准，研究人员对大动脉粥样硬化、心源性脑栓塞和小动脉闭塞（SAO）这三个亚型进行了Cox比例风险模型分析。研究人员将每种亚型与无卒中的参考组进行了比较。

在完全调整的模型中，每天饮用人工甜味饮料超过2次的参与者，患上小动脉闭塞型缺血性脑卒中的风险高了81%（HR，1.81；95%CI，1.18–2.80）；在敏感性分析中，排除了有心血管疾病或糖尿病病史的妇女，人工甜味饮料高饮用量与小动脉闭塞型缺血性脑卒中的风险增加之间存在显著相关性，而且风险增加高达2倍以上（HR，2.44，95%CI，1.47-4.04），如表5所示。

表5：人工甜味饮料饮用量与缺血性脑卒中亚型分类之间的相关性

结论

人工甜味饮料的高饮用量会增加卒中的风险，特别是小动脉闭塞亚型、冠心病和全因死亡率。虽然还需要更多的研究进行复制和验证，但这一新发现强调了饮用大量人工甜味饮料与这些不良健康结局之间潜在的有害联系。

然而，即使在考虑了各种混杂因素后，研究人员没有发现人工甜味饮料饮用量与出血性脑卒中之间的相关性，这提示可能存在与SAO相关的血管损伤途径，它与导致出血性脑卒中血管损伤的途径不同。

发病机制

解释这些现象的潜在机制是多方面的。一方面，传统风险因素（如高血压和未发现的糖尿病）的残留混杂以及因果倒置可能导致这种相关性；另一方面，非热量型的人工甜味剂具有不利的代谢效应，这可能使饮用者面临额外的风险。糖精、安赛蜜和甜叶菊的摄入与体重增加和肥胖有关。此外，糖精和阿斯巴甜还与糖稳态受损和高胰岛素血症有关。

最近的实验研究证实，人工甜味剂可以通过改变肠道微生物群落来引起小鼠的葡萄糖不耐受，并在人类中引起菌群失调和葡萄糖不耐受。这些因素都有可能造成卒中风险升高。

参考文献

Yasmin Mossavar-Rahmani et al., Artificially Sweetened Beverages and Stroke, Coronary Heart Disease, and All-Cause Mortality in the Women’s Health Initiative, Stroke DOI: 10.1161/STROKEAHA.118.023100.

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