作者：甜蜜的烦恼

近日，BMJ发表了一篇题为《Should we rename low risk cancers》的文章。本文的两位作者分别是劳拉·埃瑟曼（Laura J Esserman）和穆拉里·瓦玛（Murali Varma）。劳拉·埃瑟曼是美国加州大学旧金山分校卡罗尔·弗兰科·巴克乳房护理中心的主任，穆拉里·瓦玛是英国卡迪夫大学医院细胞病理学系的组织病理学顾问。

劳拉认为，患者没有必要被称为患有低风险的癌症患者，但穆拉里认为，替代性的名字也会令人困惑，对病人进行更好的教育才是解决方案。

劳拉的观点

没有哪一种医学诊断能像“癌症”这个词那样引起患者普遍的恐惧。这是一个令人信服的观点，单是道德伦理就要求我们必须严格定义这个词，以避免不必要的侵入性检查和治疗对病人造成心理、身体和经济层面的伤害。

癌症的临床定义描述了这样一种疾病，如果不加以治疗，这种疾病将无情地生长并传播到其他器官，杀死宿主。我们现在经常提到的癌症是一种以异质性为特征的疾病，其转移潜能从超低（20年来进展的几率<5%）到极高（一到两年间进展的几率超过75%）。

超低风险癌症

现在，确诊的“乳腺癌”包括一系列的情况：早期复发高风险的肿瘤（最有可能需要细胞毒化疗和生物疗法）；有晚期复发风险的肿瘤（使用内分泌治疗可达到最佳缓解）；风险超低且10年生存率可达到100%的肿瘤。

在过去，医生无法可靠地确定具有超低风险的病变。现在，基因组检测结果有助于医生了解癌症复发的风险和时间，但医生尚未利用基因组检测结果来改变对癌症的定义。目前，医学界正在研究超低风险病变的分子分类和其他特征。

超低风险癌症发病率的增加是现代筛查的直接结果。超低风险的前列腺癌（格里森评分3 +3肿瘤，10年无转移生存率为98%）是如此普遍，以至于前列腺特异性抗原筛查已不再受青睐。多达35%的筛查检测到的乳腺癌也属于超低风险的类别。

在所有检测到的“乳腺癌”中，25%是乳腺导管内原位癌（DCIS）。然而，DCIS很少是致命的。10多年来，美国每年都有6~7万名妇女切除DCIS，但浸润性乳腺癌的发病率依然继续上升。随着时间的推移，DCIS患者既有可能患上双侧乳腺癌，也有可能患上单侧乳腺癌；这意味着DCIS应该被认为是一个风险因素，而不是一种适于手术切除的局灶性病变。

因此，我认为中、低级别的DCIS可重新归类为“原发于上皮的惰性病变”（IDLE），而不再使用“癌”一词。

对超低风险的病变重新命名，不仅是为了避免患者因癌症诊断而遭受不必要的身心创伤，还有随之而来的对复发或治疗副作用的恐惧。降级治疗是合适的，但对于低风险乳腺病变和Gleason评分6的前列腺癌（主动监测）是极其困难的。这是因为一旦病人被告知患有癌症，就很难鼓励他们等待和观察。

主动监测

具有低风险DCIS的女性（她们中的大多数人在没有任何干预的情况下也可以活得很好）正被送往手术室，这使她们一生都焦虑不安。相反，医生应当向她们提供主动监测的选择。肿瘤切除术后放疗仍然是绝经后女性激素受体阳性浸润性乳腺癌的标准疗法，尽管三项随机试验（第一次是在2005年）发现，仅切除乳房和内分泌治疗就足够了。

精准医学的进展取决于利用分子医学和人工智能方面的进步来识别可能患上相应癌症的人，并将医生的筛查和预防工作的重点放在最大限度地发挥疗效和减少危害上。

对低风险癌症命名的改变，将导致临床研究人员的调查和报告发生相应变化。这将使人们更加关注直接影响妇女健康的疾病状况，并降低乳腺癌对患者造成的不利后果。

对没有死亡风险的患者进行过度治疗，并不能改善高危人群的生存。对低风险癌症命名的改进，是医生可以采取的最重要步骤之一，以改善癌症患者的预后和生活质量。

穆拉里.瓦玛的观点

对低风险肿瘤去除癌症的标记需要医生了解肿瘤的自然发病过程，以确保患者不是治疗不足。然而，活组织检查只提供有关取样肿瘤的极小部分的信息。要确定未被采样的肿瘤不存在较高风险的恶性病变，就需要把它完全切除。

在临床实践中，医生不可能确定任何低风险肿瘤的自然病程，因为切除以确定诊断就改变了其自然进程。这种不确定性也可能导致低估过度诊断的发生情况，因为即使不治疗，一些“自行治愈的癌症”也不会进展。

有人建议，Gleason评分3+3=6的前列腺癌应该重新归为非癌症，因为在前列腺癌根治术标本中没有一例发生转移。然而，只有在前列腺根治术后才能确诊Gleason评分为6的前列腺癌，因为30%以上的活检诊断为Gleason 6的男性在未被采样的前列腺中存在更高级别的肿瘤。

新命名癌症也会影响那些在新术语被采用之前接受根治术治疗的患者，因为他们会认为自己的非癌性疾病被进行了不必要的治疗。

替代性的术语也可能引起混淆和焦虑。有人建议将一些低风险甲状腺癌重新归为“不确定恶性潜能”肿瘤。然而，这样的术语可能被误解为病理学家无法确定肿瘤是良性的还是致命的。

贴上非癌变的标签可能会影响患者获得的支持力度，尽管这对于低风险肿瘤患者可能不是那么重要。然而，删除癌症标签并不能防止严重的社会心理和经济后果。 

对病人进行教育才是关键

与其专注于到底用什么术语，不如把关注点放在教育每个人（从健康的公众到医务工作者）了解癌症诊断的意义。

当病理学家做出这样的诊断时，他们是对肿瘤类型进行分类，而不一定表示特定肿瘤的结局，这也将取决于其他因素，如肿瘤的分级和分期。与转移风险很大的5厘米甲状腺乳头状癌不同，0.5厘米的甲状腺乳头状癌一旦切除，很可能是完全无害的，但如果不加以治疗，则可能发展为临床意义重大的肿瘤。

因此，甲状腺癌的诊断类似于对肺部感染的诊断，包括：病毒性支气管炎；细菌性肺炎如果及时使用抗生素，通常很容易治愈；严重感染，如严重急性呼吸道综合症（SARS），它有相当大的死亡风险。

风险的连续性

采用新术语往往会导致混淆，因此另一种替代方法是重新校准诊断癌症的阈值。从良性肿瘤到预后良好的癌症再到预后不良的癌症，是一个风险不断增加的连续体。区分良性肿瘤和预后良好的癌症的最低风险阈值是主观的，低阈值会导致过度诊断和过度治疗，而较高的阈值可能导致诊断不足和治疗不足。

一种替代方法是提高癌症病理诊断的这一主观风险阈值，以便将一些非常低风险的癌症归类为良性。如果公众被告知良性意味着风险很低而不是完全没有风险，那么焦虑是可以避免的。

创造一个新的名词会带来混乱，因此对公众进行关于癌症本质的教育至关重要。

参考文献

Laura J Esserman, Murali Varma. Should we rename low risk cancers? BMJ, 2019; k4699 DOI: 10.1136/bmj.k4699.