2018年，NEJM和柳叶刀陆续刊登了几篇阿司匹林一级预防的研究：ASCEND试验，纳入糖尿病患者；ARRIVE试验，纳入了无糖尿病的高危参与者；ASPREE试验，纳入了老年人。（详情查看：阿司匹林一级预防，NEJM和Lancet上多项试验纷纷Say No）

• ASCEND试验：使用阿司匹林，可以使严重血管事件的发生率降低12%，但大出血事件率增加了29%；全因死亡率的结果是中性的。
• ARRIVE试验：使用阿司匹林不会产生血管益处，但会导致出血并发症的风险显著增加；全因死亡率的结果依然是中性。
• ASPREE试验：没有显示出阿司匹林具有心血管益处的证据，但大出血风险高于安慰剂。

阿司匹林在心血管一级预防中的作用仍存在争议，其潜在益处受到出血风险增加的限制。2019年1月22日，JAMA也在线发表了一项最新的Meta分析，文章指出，无心血管疾病的人服用阿司匹林，发生心血管事件的风险降低，但大出血的风险增加。

研究概要

该Meta分析共纳入了13项试验的164225名参与者（包括本文开头提到的最新3项试验）。试验参与者的中位年龄为62岁（53-74岁），试验包括77501名男性（47%），30361名糖尿病患者（19%），主要心血管结局的基线中位风险为9.2%（2.6%-15.9%）。

结果显示，与对照组相比，服用阿司匹林可显著降低复合心血管结局的发生率（57.1/10000人年 vs. 61.4/10 000人年）（HR 0.89；95% CI 0.84-0.95；绝对风险降低0.38%，[95% CI，0.20%-0.55%]；NNT[需治疗人数]=265）。

然而，与对照组相比，服用阿司匹林会增加大出血事件的风险（23.1/10 000人年vs 16.4/10 000人年）（HR 1.43；[95%CI，1.30-1.56]；绝对风险增加0.47% [95% CI，0.34%-0.62%]；NNH[治疗多少病例会发生1例不良事件]=210）。

图1. 参与者的心血管和出血

图2. 不同参与者的心血管和出血结局

相比未使用阿司匹林，使用阿司匹林并未降低全因死亡率（HR 0.94 [95%CI 0.88-1.01]）或心血管死亡率（HR 0.94 [95%CI 0.83-1.05]）。使用阿司匹林与未使用阿司匹林的参与者，癌症发病率（HR 1.01 [95%CI 0.93-1.08]）和死亡率（HR 1.03 [95%CI 0.96-1.11]）没有显著差异（图3）。

图3. 癌症结局

专家述评：阿司匹林一级预防的临床思考

作者：哈佛医学院附属布莱根妇女医院 J. Michael Gaziano教授

该项Meta分析设计得较好，固定效应模型和随机效应模型均在附录表中给出了结果，与初始结果一致。该Meta分析的一个局限性在于，不是基于个体数据的汇总分析，因此限制了该研究对某些亚组进行检测和对结果进行差异性解释的能力。然而，以前的研究，不管进行哪种类型的Meta分析，阿司匹林主要作用的总体结果是相似的。

最近发表的3项试验和这个Meta分析得到的新信息，如何增加目前对阿司匹林一级预防的认识呢？在2018年的几项试验结果公布后，阿司匹林对心血管事件和出血影响的最佳估计没有发生实质性变化。这些最近的试验为老年人、糖尿病患者和具备多种危险因素的患者提供了重要的数据，并可能在较长时间的随访后，有可能在阿司匹林对癌症的影响方面做出有意义的贡献。

NNT(265)和NNH(210)的差异很小，这也是一些指南不推荐把阿司匹林用于一级预防的原因。直到发现有明显的心血管疾病，即益处远超过风险时，再开始使用阿司匹林（二级预防）。该Meta分析在加入最新的试验后，对于阿司匹林预防血管事件和增加出血风险的估计上，很大程度上没有变化。

对于心血管疾病风险超过某一阈值的患者，阿司匹林的个体化使用，依赖于准确估计未来事件风险的能力。心血管疾病风险评估工具往往会高估某些人群的心血管疾病风险，例如美国和欧洲等心血管风险下降的地方。

此外，风险不是静止不变的。如果患者停止吸烟，更好地控制血脂和血压，或采取更健康的生活方式，未来心血管事件的风险会下降。其他指南，如血脂和血压管理指南，也提倡在定制治疗中使用风险评估。也许从人工智能方法中获得的新的遗传标志物和风险评估工具将帮助改进风险评估。权衡阿司匹林在一级预防中的风险和益处是复杂的，应该由患者和临床医生共同讨论决定。

该Meta还表明，阿司匹林心血管事件一级预防的最新研究与先前的研究结果大体一致。当将这些结果应用于具体患者时，临床医生必须考虑除阿司匹林之外的其他干预措施，如戒烟、控制血压和血脂水平，以降低风险。

在心血管疾病风险上升或其他预防策略（如他汀类药物）缺乏的地方，阿司匹林作为一种低成本干预手段可能发挥更重要的作用。阿司匹林仍然是血管事件急性期管理的重要药物；可在某些手术后使用；可作为二级预防策略；作为一级预防用药时，需要仔细选择合适的患者。

参考文献：

JAMA. 2019;321(3):277-287

JAMA. 2019; 321(3):253-255

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