从1980年到现在为止，糖尿病患病人数增加将近4倍。2017年国际糖尿病联盟（IDF）公布的数据显示，全球成人糖尿病患病人数达4.25亿，即11个成人中就有1个糖尿病患者（1型或2型糖尿病），全球约12%的医疗花费来自于糖尿病的治疗。

胰岛素是1型糖尿病治疗的必需手段，而对于2型糖尿病（T2DM）来说，则取决于治疗方案，尤其是基于患者糖化血红蛋白（HbA1c）的水平及其控制目标。为胰岛素治疗寻求一个最佳的控制目标，以最大化地避免伤残调整寿命年（disability-adjusted life years，DALYs）及不良反应，是糖尿病治疗的重要目的。

目前，关于全球胰岛素治疗有效控制T2DM的需求量暂不清楚，同时关于不同治疗方案对胰岛素使用的影响，以及因胰岛素治疗而减少的DALYs，同样无法知晓。最近在Lancet Diabetes Endocrinol杂志上发表了一篇关于全球胰岛素使用需求预估的文章，对上述问题进行了详细的探讨与分析，让我们来看看具体的研究情况。

（伤残调整寿命年：从发病到死亡所损伤的全部健康寿命年，包括因早死所致的寿命损伤年和伤残所致的健康寿命损失年两部分）。

研究目的：

预估从2018-2030年间，全球范围内不同国家地区胰岛素的使用情况，探讨不同的治疗方案和药物准入情况对胰岛素使用及疾病负担的影响。

研究方法：

利用IDF糖尿病患病率预测的数据，以及14项代表了全球60% T2DM患者关于HbA1c、治疗及体重等数据的队列研究（包括中国在内，表1），建立了包括221个国家从2018-2030年T2DM负担的微观模拟模型。通过该模型分析以下数据：

主要结局：需要使用胰岛素的T2DM患者数量。

次要结局：每年胰岛素用量（以每瓶10ml U100胰岛素，即每瓶1000IU胰岛素的瓶数作为指标）、基于不同HbA1c控制目标（6.5~8.0%）的治疗方案使每年可避免的DALYs数量。

表1：输入队列数据以估计使治疗达标的HbA1c下降水平，及预测T2DM患者使用胰岛素治疗的比例

研究结果：

全球T2DM患病人数

根据IDF的预测数据，2018年全球T2DM患病人数为约4.05亿，2030年约为5.1亿。

每个国家T2DM患病人数根据该国总人口比例进行预估，其中中国、印度、美国，这三个国家无论是在2018年还是到2030年，其T2DM患病人数均位列前三。

全球胰岛素用量（表2）

根据上述数据，全球胰岛素用量从2018年的每年5.16亿瓶（1000IU/瓶）到2030年增加至每年6.33亿瓶。

不同地区的人口比例不同，大洋洲胰岛素的绝对用量最低（2030年为4.2百万瓶），亚洲的绝对用量最高（3.21亿瓶）。

全球使用胰岛素的T2DM患者数量（表2）

药物准入没有改善情况下，2030年全球使用胰岛素的T2DM患者比例为7.4%。

由于药物准入因素以及T2DM患病率较低，非洲使用胰岛素的T2DM患者人数为最低（到2030年占1.8%），相反地，由于美洲地区胰岛素用量较大以及T2DM患病人数较多，该地区胰岛素使用的T2DM人数为最高（2030年为13.6%）。

药物准入得到改善且HbA1c得到充分控制（≤7%）时，2030年全球使用胰岛素的T2DM患者比例可增加到15.5%。

其中在这两种情况之间（从准入不变到准入得到改善），亚洲的绝对增长人数最多，从2.1千万（准入无改善）增加到4.7千万（准入得到改善）。

可避免的DALYs数量（表2）

全球范围内HbA1c得到充分控制（≤7%）且胰岛素完全准入的情况下，2018年DALYs可避免26万个，到2030年为33万个，其中亚洲地区可避免的DALYs量可达65%。

表2：HbA1c目标为7%时不同地区的结局

不同的控制目标下胰岛素的使用情况

使用胰岛素的T2DM人数及胰岛素用量（图A、B）

严格的血糖控制（HbA1c≤6.5%）可增加胰岛素使用的人数及胰岛素用量（↑38.9%），同样地，宽松的控制目标（HbA1c≤8%）则可降低胰岛素使用人数及其用量（↓45.0%）。

可避免的DALYs数量（图C、D）

较HbA1c控制目标为8%相比，控制目标在6.5%或7%时，可避免的DALYs数量更低，因更低的控制目标可增加低血糖发生率而导致DALYs增加。

当年龄＜75岁HbA1c控制目标为≤7%，或年龄≥75岁而HbA1c控制目标为≤8%时，可避免的DALYs数量为最高，因这些目标下有助于避免低血糖。对于老年人而言（年龄≥75岁），如HbA1c控制目标为≤8%时，可避免的DALYs数量增加44.2%。

图A：使用胰岛素的T2DM患者数量；图B：每年使用U100胰岛素的瓶数；图C：因胰岛素治疗而可避免的DALYs数量；图D：因胰岛素治疗减少微血管并发症而可避免的DALYs数量/因胰岛素治疗带来不良反应而导致DALYs数量的比例。

Base case：HbA1c≤7%；Intensive：HbA1c≤6.5%；Liberal：HbA1c≤8.0%；age-tailored：年龄＜75岁HbA1c控制目标为≤7%，年龄≥75岁而HbA1c控制目标为≤8%；risk-based：10年复合微血管并发症风险≥5%的患者HbA1c控制目标为≤7%。

另外，研究者还分析了新的降糖药物（GLP-1激动剂、DPP-4抑制剂及SGLT-2抑制剂）在得到广泛使用的情况下，胰岛素的使用是否会减少，结果显示新药的应用并不减少使用胰岛素的患者数量以及胰岛素用量。但是由于新药的应用可一定程度上取代磺脲类药物，从而可以减少低血糖发生率而增加可避免的DALYs的数量（↑14.9%）。

研究结论

从2018年到2030年，T2DM患者胰岛素的用量增加20%，对于老年人来说，HbA1c控制目标更宽松时可避免更多的DALYs。

上述研究给了我们几点提示：

1、目前全球的胰岛素准入情况并不能满足其需求，尤其对于非洲及亚洲地区。非洲地区未被满足的胰岛素需求，突显出该地区胰岛素的可及性及购买能力仍有待改善；而对于亚洲地区，无论准入是否改善，其胰岛素需求量仍然最大。

2、较年轻患者（＜75岁）其HbA1c目标控制在≤7%，及年老患者（≥75岁）HbA1c目标控制在≤8%时，通过胰岛素治疗达到的可避免DALYs为最高，因该控制目标可使低血糖风险的降低及长期微血管事件的获益达到平衡。

3、新的降糖药物即便得到广泛的准入，也并没有影响到胰岛素的需求，但是，由于这些新型的药物能大大地减少低血糖风险，因此可显著改善可避免的DALYs。

参考文献：

Estimation of global insulin use for type 2 diabetes, 2018–30: a microsimulation analysis. Lancet Diabetes Endocrinol 2019; 7: 25–33.

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