40年前，美国政府建议除了幼儿以外，所有人应选择低脂或脱脂乳制品而非高脂乳制品，并将其作为减少饱和脂肪和热量摄入这个总体目标的一部分。据国际乳品协会（International Dairy Foods Association）称，十年后，美国低脂和脱脂牛奶的销量首次超过全脂牛奶。

但是，最近的一些研究表明，高脂牛奶、奶酪和酸奶至少与低脂或无脂牛奶一样健康，而且作者质疑人们避免摄入全脂牛奶和全脂乳制品这一推荐的明智性。

“我认为没有足够的证据推荐低脂乳制品”，心脏病学专家Dariush Mozaffarian博士说，“同样也没有足够的证据推荐全脂乳制品”。 

饱和脂肪的食物来源有很多，有动物脂肪，植物脂肪和乳制品等，同样，乳制品脂肪的来源也各异。例如，奶酪是发酵的，一些酸奶含有益生菌。然而，科学家和膳食指南倾向于将所有乳制品混在一起。

“这是一个非常复杂的领域，因为乳制品不是一种同质食物”，哈佛大学的Frank Hu博士说到，“乳制品的饮食模式也有很大差异”。例如，美国人喜欢吃芝士汉堡和比萨，但欧洲人更喜欢吃奶酪。

挑选乳制品

乳制品对健康影响的大多数证据都来自观察性研究。PURE研究是研究乳制品摄入与心血管疾病（CVD）、死亡率相关性的最大型研究之一，纳入了21个国家的136384名35-70岁的人群。研究开始时，参与者在问卷上记录了高脂牛奶、低脂牛奶、酸奶和奶酪的摄入情况。9.1年的随访中，6796例参与者死亡，5855例发生了主要心血管事件（心血管死亡，非致命性心脏发作，卒中或心力衰竭）。

乳制品摄入量较高（每天超过两份）的人群，相比不摄入的人群，死亡和主要心血管事件的发生风险更低。然而，作者发现，乳制品摄入和心脏病发作之间并没有显著相关性，只有牛奶和酸奶与研究结局有显著相关性，而奶酪或黄油则没有。

结果发现，全脂乳制品似乎比无脂或低脂产品更具保护性。但是在一些PURE研究涉及的国家（如印度、南非）没有无脂或低脂产品。麦克马斯特大学的Mahshid Dehghan博士说，“在一些国家，并非每天都摄入乳制品，在马来西亚，人们不喝牛奶或酸奶”。

由于乳制品摄入的这些差异，Dehghan博士等进行了亚组分析，以确定每个地区的乳制品摄入和结局之间的相关性是否相似。为了尽量减少因果倒置的可能性，他们排除了已知有心血管疾病的患者，因为这些人可能更倾向于选择低脂或无脂乳制品。

然而，PURE研究没有调整可能影响心血管疾病和死亡风险的许多社会经济学变量，Hu博士举例说，在较贫穷的发展中国家，“如果你有更多的钱，买得起奶，肉，吃更多蛋白质，减少碳水化合物的摄入”，相比这些国家中最贫穷的人群，这可以改善营养状况。换句话说，更好的结局并不是仅靠摄入乳制品带来的。

正如斯坦福预防研究中心的John PA Ioannidis博士在最近的JAMA观点中所写，“营养流行病学研究中广泛的残留混杂和选择性报告”，可能导致“错估饮食相关的益处和风险”。

Hu博士说，另一个问题是，PURE研究中最高等级的乳制品摄入每天只有2份。美国膳食指南推荐的是每天3份乳制品，但2015-2020指南报告指出，不到20％的人达到或超过该目标。 

观察生物标志物

PURE研究依赖参与者回忆他们过去一年的平均每日乳制品摄入量。然而，最近一项采用不同方法的观察性研究指出：“自我报告摄入量可能存在错误或报告偏倚”。 此外，人们可能不知道他们在一系列食品中消耗了多少乳制品脂肪，包括烘焙食品，酱汁，油炸食品和咖啡饮料等。

因此，作者不依赖于研究参与者准确报告其乳制品摄入量，而是研究了2907名研究开始时无心血管疾病的65岁以上的老人，乳制品中脂肪酸的循环生物标志物与总死亡率、死因别特异死亡率、CVD风险的相关性。研究人员测量了参与者基线时的脂肪酸浓度，6年和13年后再次测量。

在22年的随访期间，未发现任何一种脂肪酸与总死亡率的显著相关性。但有一种脂肪酸——高水平十七烷酸与心血管疾病和卒中死亡率存在负相关。然而，作者指出，乳制品的其他成分，如蛋白质，乳糖和矿物质，可能会是混杂因素。

Mozaffarian博士和Hu博士对16项前瞻性队列研究进行了汇总分析，包含63682名基线期无糖尿病的成年人，结果发现脂肪酸水平较高的人群，2型糖尿病的风险较低。

Hu博士承认，虽然评估的生物标志物和乳制品摄入存在相关性，但还是存在一定的局限性，这只是对确切摄入量的相对粗略估计。一些脂肪酸是内源性产生的，喝3杯低脂牛奶的人可能比喝1杯全脂牛奶的人有更高水平的乳脂肪酸。 

观察性研究之外

Kratz博士认为，随机对照试验可以运用生物标志物或食物调查问卷来避免观察性研究中可能的混杂因素。但是，当他提议寻求美国国立卫生研究院的资助来进行乳制品对健康影响的随机试验时，一位资深同事告诉他不要浪费时间，因为很可能不止一个审稿人认为这个问题已经得到了回答。

Kratz说，“我们的研究无法获得公共资金的支持，不得不寻求行业资金支持”。

Kratz筹集了100万美元资助研究，资金来源包括乳品研究所、加拿大乳品农业和乳品管理公司，所有人都承担着风险，因为“不能保证乳制品确实得出有益的结论，也许结论是，没有奶制品，我们可能会很好”。

他的试验招募了75名患有代谢综合征的男性和女性，截至10月中旬，已有72名参与者完成了为期4周的导入期，即每周食用3份脱脂牛奶。在导入期后，参与者被随机分为三组，持续12周：每周最多3份脱脂牛奶；每日3.3份脱脂或低脂乳制品；或每日3.3份全脂乳制品。通过Fred Hutchinson癌症研究中心的人类营养实验室对乳制品进行称重，包装和分发给研究参与者。

除了分配的乳制品，参与者可以吃所提供乳制品以外的非乳制品。因为食物日记不可靠，Kratz说，参与者会不定期收到营养师的电话，询问他们在过去24小时内吃了什么。

Kratz及合作者们希望了解不同数量和类型的乳制品如何影响血糖调节和心脏代谢健康。

一个重要的问题

人们选择低脂或无脂乳制品的一个原因是因为他们认为全脂牛奶、酸奶和奶酪会使体重增加并升高血脂。

事实上，Kratz说，“从来没有压倒性的证据表明，全脂乳制品会增加体重，导致心脏病、代谢病。”实际上，“在观察性研究中，最常摄入全脂乳制品的人，很多是在体重增加最少的那个群体中”。

这似乎违反直觉，但是，Kratz说，“很可能存在一种补偿现象，低脂或无脂乳制品并不像全脂乳制品那样饱腹，所以选择前者的人们可能最终会吃不健康的零食。但是，我绝不会建议人们食用大量的黄油和奶油”。

到了改变膳食指南的时机？

美国农业部和美国卫生与公众服务部每5年发布一次膳食指南。2020-2025指南的制定已经开始，de Oliveira Otto博士认为，可能是时候修改几十年前关于选择低脂或无乳制品来代替全脂乳制品的建议。

但在2015年制定最新美国膳食指南的专家小组会上，Hu博士仍坚持上现有的这一建议。

负责编写2020-2025膳食指南的专家尚未确定，Hu博士不希望编写者们改变选择低脂和脱脂乳制品的这个推荐。“据我所知，证据基础并没有真正改变”。

Hu博士最近与人合著了一份有关乳制品、乳脂肪酸和预防心脏代谢病的综述。虽然最近研究发现的全脂乳制品益处的观点没有包括在他的综述中，但他的结论并没有受影响，“需要更多的研究来检验不同乳制品在不同人群中的健康影响”。 

与此同时，Hu博士建议，“不要过分强调一件事，整体的饮食模式非常重要，乳制品只是我们餐盘上许多食品中的一种。”

参考文献：Rita Rubin. Whole-Fat or Nonfat Dairy? The Debate Continues. JAMA, 2018 Dec 5. doi: 10.1001/jama.2018.17692.