2019版ADA糖尿病诊疗标准终于在《Diabetes Care》期刊上发布啦！需要指南全文的小伙伴，赶紧去《Diabetes Care》的官网下载全文吧：

http://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1

不方便下载的小伙伴，也可以点击右上角的“下载资料”，即可获取全文！

挑选了与治疗相关的推荐要点，和大家分享：

血糖目标

糖化血红蛋白（A1C）测定

达到治疗目标（和稳定血糖控制）的患者，每年至少进行两次A1C测定。（E）

治疗方案改变或者血糖未达标的患者，应该每季度都测定A1C。（E）

A1C的即时测定为更及时的改变治疗方案提供了机会。（E）

糖化血红蛋白（A1C）目标

对于很多非妊娠的成人患者，合理的A1C目标是<7%（53mmol/mol）。（A）

在不引起明显低血糖或其他治疗副作用的情况下，对一些患者推荐更为严格的A1C目标（如<6.5% [48mmol/mol]）也许是合理的。这些患者可能包括：糖尿病病程短；只通过生活方式或二甲双胍治疗的2型糖尿病；预期寿命长；无明显心血管疾病。（C）

以下患者可能适合较为宽松的A1C目标（如<8%[64 mmol/mol]）：有严重低血糖病史；预期寿命短；有晚期微血管或大血管病的并发症；有广泛共患病；进行了糖尿病自我管理教育、合适的血糖检测、并接受了包括胰岛素在内的多种有效剂量的降糖药物后，仍难以达标的病程较长的糖尿病患者。（B）

基于图6.1的标准，老年人基于表12.1的标准，随着时间重新评估血糖目标。（E）

图6.1 决定最佳A1C目标的患者和疾病因素

低血糖

对于存在低血糖风险的患者，每次就诊时都应该询问症状性和无症状性低血糖的情况。（C）

清醒的低血糖患者（血糖＜70mg/dL[3.9mmol/L]），尽管可接受任何形式的含葡萄糖的碳水化合物，但葡萄糖（15～20g）是治疗首选。治疗15分钟后，如果自我血糖监测（SMBG）显示持续性低血糖，应该重复进行治疗。一旦SMBG显示正常，患者应进餐以预防低血糖复发。（E）

对2级低血糖（血糖<54mg/dL [3.0mmol/L]）发生风险增加的患者，应处方胰高血糖素。看护者、学校工作人员和家人应该知道存放地点，何时以及如何使用胰高血糖素。胰高血糖素给药不限于医护专业人员。（E）

患者如果有未察觉的低血糖症，或出现过至少一次3级低血糖，应该重新评估治疗方案。（E）

对于胰岛素治疗的患者，如有未察觉的低血糖症或出现过2级低血糖，应建议放宽血糖目标，至少数周内避免再次发生低血糖，从而部分逆转未察觉的低血糖症，降低未来发生低血糖的风险。（A）

如发现患者认知功能较低或认知功能下降，建议持续评估其认知功能，同时要增加对低血糖的警惕。（B）

糖尿病治疗技术

胰岛素注射器和注射笔

需要胰岛素治疗的糖尿病患者，可使用胰岛素注射器或胰岛素笔来输送胰岛素，同时要考虑患者偏好，胰岛素类型和剂量方案，成本和患者的自我管理能力。（B）

对于存在灵活性问题或视力有障碍的患者，可考虑使用胰岛素笔或胰岛素注射器，方便给予准确的胰岛素剂量。（C）

胰岛素泵

大多数1型糖尿病成人、儿童和青少年，应该接受胰岛素强化治疗，每日多次注射胰岛素或者使用胰岛素泵。（A）

胰岛素泵或许可考虑为所有儿童和青少年的选择，特别是7岁以下儿童。（C）

自我血糖监测（SMBG）

大多数使用强化胰岛素治疗方案（每日多次注射胰岛素或者胰岛素泵治疗）的患者，在进餐前，在睡前，偶尔在餐后，在运动前，怀疑有低血糖时，治疗低血糖直到血糖正常后，在开车等关键事件前，都应使用SMBG（或连续血糖监测）来评估血糖水平。（B）

SMBG有可能指导治疗决策和/或不常注射胰岛素患者的自我管理。（B）

在让患者采用SMBG时，确保患者接受持续治疗并定期评估技术、结果及其使用SMBG的数据来调整治疗的能力。同样，连续血糖监测的使用，也需要健全和持续的糖尿病教育、培训和支持。（E）

血糖仪准确度

医务人员应了解可能影响血糖仪准确性的药物和其他因素，并根据这些因素为患者选择合适的装置。（E）

连续血糖监测

对于儿童，青少年和成人，或许可考虑使用传感器增强的胰岛素泵，以改善血糖控制，不会增加低血糖或严重低血糖。益处与持续使用设备的依从性相关。（A）

当让患者使用持续血糖监测时，需要进行有力的糖尿病教育、培训和支持，以达到最佳的持续血糖监测实施和持续使用。（E）

实时连续血糖监测仪在青少年中的应用

对于患有1型糖尿病的儿童和青少年，无论是使用每日多次注射还是连续皮下胰岛素输注，都应考虑实时连续血糖监测，作为帮助改善血糖控制和降低低血糖风险的额外工具。持续血糖监测的益处与持续使用该装置的依从性相关。（B）

实时连续血糖监测仪在成人中的应用

如果使用得当，实时连续血糖监测联合强化胰岛素治疗方案，是降低未达标的1型糖尿病患者A1C的有用工具。（A）

对于无意识低血糖和/或频繁低血糖发作的患者来说，实时连续血糖监测可能是一种有用的工具。（B）

尽可能每天都使用实时连续血糖监测，以获得最大获益。（A）

实时连续血糖监测可能会有效改善1型糖尿病孕妇的A1C水平和新生儿结局。（B）

对于有低血糖高风险的1型糖尿病患者，可以考虑使用具有自动低葡萄糖泵中断的传感器增强泵治疗，以预防低血糖发作并降低低血糖的严重程度。

扫描式连续血糖监测仪的使用

需要频繁检测血糖的糖尿病成人患者，扫描式连续血糖监测仪或许可以成为SMBG的一种替代手段。

自动胰岛素输送

儿童（> 7岁）和1型糖尿病成人可以考虑使用自动胰岛素输送系统来改善血糖控制。（B）

2型糖尿病治疗的肥胖管理

评估

每次患者就诊时，应计算BMI并记录在病历中。（B）

饮食、锻炼和行为干预

对于准备减重的超重或肥胖的2型糖尿病患者，按照目标减重>5%，来设计相应的饮食、锻炼和行为干预措施。（A）

这些干预措施应是高强度的（6个月内≥16期），集中在饮食、锻炼和行为干预上，达到每天减少500~750kcal的目标。（A）

饮食应个体化，即使蛋白质、碳水化合物和脂肪的含量不同，但只要提供相同的卡路里限制，在减轻体重方面的效果是相同的。（A）

对达到短期减重目标的患者，应该给予长期（≥1年）全面的体重维持计划。这些计划应该提供每月至少一次的交流，鼓励持续监测体重（每周或更频繁），和/或其他自我监测策略；持续摄入低卡路里饮食，进行高强度的锻炼（200~300分钟/周）。（A）

为达到减重>5%的目标，短期（3个月）接受极低卡路里饮食（≤800kcal/d）和全部代餐的干预措施应该谨慎挑选患者，并严格监测。为维持体重减轻，这些计划应该结合长期全面的体重维持咨询。（B）

药物治疗

对超重或肥胖的2型糖尿病患者选择降糖药物时，应考虑这些药物对体重的作用。（E）

可能的情况下，尽可能减少会增加体重的药物。（E）

对某些BMI≥27kg/m2的2型糖尿病患者，在饮食、锻炼和行为干预的基础上加减肥药，是有效的。减肥药潜在的益处需要超过其潜在风险。（A）

如果3个月后，减肥药减轻的体重<5%，或任何时间出现安全性和耐受性的问题，应该考虑停药，换一种药物或治疗方案。（A）

代谢手术

代谢手术推荐在以下2型糖尿病患者中进行：BMI≥40 kg/m2（亚裔美国人≥37.5 kg/m2）；BMI 35.0-39.9 kg/m2（亚裔美国人32.5-37.4 kg/m2），通过生活方式和最佳药物治疗仍无法完全控制高血糖的成人。（A）

BMI 30.0-34.9 kg/m2（亚裔美国人27.5-32.4 kg/m2）的2型糖尿病成人患者，通过合理的非手术方法，没有达到持久的减重和改善共病（包括高血糖），应该考虑代谢手术。（A）

代谢手术应该在有多学科团队、有治疗糖尿病和胃肠外科经验的医院中进行。（C）

依据国家和国际学会制定的代谢手术术后管理指南，术后患者应该接受长期的生活方式支持，并定期监测微量营养素和营养水平。（C）

要进行代谢手术的患者，应该接受全面的心理健康评估。（B）

接受代谢手术的患者，应该评估其是否需要持续的精神卫生服务，以帮助他们适应手术后的身体和社会心理变化。（C）

控制血糖的药物治疗

1型糖尿病的药物治疗

大多数1型糖尿病患者应该用每日多次注射胰岛素(MDI)（基础和餐时）或连续皮下胰岛素输注方案治疗。（A）

大多数1型糖尿病患者应该使用速效胰岛素类似物，以减少低血糖风险。（A）

对1型糖尿病患者进行教育：如何根据碳水化合物摄入量、餐前血糖水平和预期运动量来调整餐时胰岛素剂量。（E）

能成功使用持续皮下胰岛素输注的1型糖尿病患者，应该持续用到65岁。（E）

2型糖尿病的药物治疗

二甲双胍是2型糖尿病起始治疗的首选药物。（A）

一旦开始使用二甲双胍，只要耐受该药且无禁忌症，需要持续使用；其他药物，包括胰岛素，应该是在二甲双胍的基础上添加。（A）

长期使用二甲双胍可能与维生素B12缺乏有关。使用二甲双胍治疗的患者，尤其是伴有贫血或周围神经病变的患者，应该定期测定维生素B12的水平。（B） 

对于持续有代谢症状（体重减轻）的患者，存在高血糖症状，或A1C ＞10% (86mmol/mol) 或血糖 ≥ 300mg/dL (16.7mmol/L)，考虑开始胰岛素治疗。（E）

新诊断的2型糖尿病患者，A1C超过其目标值≥1.5%，考虑起始用双药治疗。（E）

选择药物时应以患者为中心。要考虑：共病情况（ASCVD，心衰，慢性肾病），低血糖风险、对体重的作用、潜在副作用、费用、患者意愿。（E）

患有动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）的2型糖尿病患者，推荐使用有明确心血管疾病益处的SGLT2抑制剂或GLP1受体激动剂，作为降糖方案的一部分。（A）

ASCVD患者若有心衰高风险或者同时伴有心衰，推荐SGLT2抑制剂。（C）

有慢性肾病的2型糖尿病患者，推荐使用有研究显示可降低肾病进展风险、心血管事件风险的SGLT2抑制剂或GLP1受体激动剂。（C）

对于需要注射药物来达到更大降糖效果的大多数患者，GLP1受体激动剂优于胰岛素。（B）

治疗没有达标的2型糖尿病患者，不应推迟强化治疗。（B）

定期（每3-6个月）评估药物方案，整合新的患者因素调整方案。（E）

图. 2型糖尿病的降糖药物治疗

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