盘点：不要错过的降脂治疗研究进展

2018-12-20 来源：

近期，Lancet上发表了一篇对结合IMPROVE-IT研究【依折麦布+他汀】数据进行的事后分析的文章，探讨了多血管疾病和T2DM各自对长期心血管风险的影响。今天就跟大家一起盘点一下关于降脂治疗的重要研究。

血脂治疗进展的timeline

从最初的NCEP的指南建议：二级预防<100mg/dl，一级预防<130mg/dl，随着发现强化他汀使LDL进一步降低，可以使心血管事件进一步减少。开始有人提出：是不是越低越好，指南对LDL-C的推荐也有较前进一步降低，但是到目前为止，仍然没有一个绝对的阈值。

LDL-C是不是越低越好，直觉告诉我们这个肯定是有问题的，老祖宗的智慧告诉我们，凡事都有个度，过犹不及。那么LDL-C到底是多低为好，另外太低了会不会带来其它安全性的问题，需不需要减药或停药。

接下来，我为大家盘点几项关于LDL-C治疗目标的重要研究。

IMPROVE-IT研究

血脂治疗进展的timeline

接下来，我为大家盘点几项关于LDL-C治疗目标的重要研究。

IMPROVE-IT研究

IMPROVE-IT研究是一个多中心，随机，双盲，阳性对照的试验研究。旨在验证：相比单药他汀，他汀方案上增加依折麦布可以使ACS人群带来更多获益。

各组降脂终点：

辛伐他汀/依折麦布（中位数）：53.7mg/dl(1.4mmol/L)
辛伐他汀（中位数）:69.5mg/dl(1.8mmol/L)

主要终点的生存曲线：（HR 0.936 P=0.016）

联合组：32.7%
单药组：34.7%

研究结果显示：在他汀的基础上加用依折麦布可以进一步降低LDL-C【1.4mmol/L】，并改善心血管结局。即将LDL-C降至靶目标以下能有额外的获益。

然而极低水平的LDL-C会不会带来安全方面的问题还不得而知如果再进一步降低，是否安全，能否进一步降低心血管事件，仍然不得而知。

尽管如此，2017年AACE指南，还是作了跟进：对于极高危人群，LDL-C目标降至55mg/dl 【IMPROVE-IT中位数是53.4mg/dl】。

接下来是2017年3月发表在JAMA上的一篇文章，仍然是对IMPROVE-IT研究的进一步挖掘，文章标题就是：极低水平的LDL-C的长期安全性。

IMPROVE-IT研究-预先设定分析

这篇文章的特点新颖之外在于不按干预种类分组来看，而是干预后的LDL-C水平进行分组。

下图是按照治疗1月后的血脂水平进行分层，然后观察患者血脂变化及研究终点，结果发现各组人群的安全谱与LDL-C相对较高的人群相似。

主要复合终点：P for trend < 0.001;

>70mg/dL：HRs of 1.0
50-69mg/dL：HRs of 0.82
30-49mg/dL：HRs of 0.80
<30mg/dL：HRs of 0.79

我们看出：LDL-C<30mg/dl的心血管事件风险最低，但是这个研究并不能说明进一步降低LDL-C能够带来更大的获益，因为这个只是对数据的回顾性分析，分析时是以LDL-C进行分层的，并不是随机分组，所以每组人群的危险程度差异可能会很大，但证明了极低水平是安全的，但是能否带来进一步获益不得而知。

人们开始有了这样一个假设：

因为观察白人、穆斯林、亚洲人以及南美洲居民的血脂情况发现，即无论母亲的血脂水平多高，新生儿的 LDL-C 水平都在 35 mg/dl 左右。当时提出假设：由于新生儿是没有动脉粥样硬化的，将 LDL-C 水平降至新生儿水平是否就是合理水平呢？

接下来，我们来进一步说一说FOURIER研究，这个研究是2017年ACC心血管峰会的一个重磅研究。

FOURIER研究

Evolocumab一种PCSK9抑制剂，一种新型的降脂药。研究评估了Evolocumab在心血管疾病人群中的临床结局。

首先我们先说一下PCKS9是个什么东西，在循环中，LDL-C会与LDL-R受体结合，转运入细胞内，从而降低机体血脂，在细胞内LDL-R与LDL解离，LDL-R重新回到细胞膜。PCSK9也会与LDL-R受体结合，与LDL结合位点不同，不影响LDL-R将LDL转运入胞内，但是会使LDL-R降解，因此PCKS9会减少细胞膜LDL-R受体的降解，达到降脂的目的。