近期，发表在Cell metab杂志上的一篇文章谈到了糖尿病缓解【Cell Metab. 2018 Oct 2;28(4):547-556.e3】，今天就来总结一下关于糖尿病的缓解治疗。

关于糖尿病的缓解的研究，一直也是糖尿病领域的研究热点，而且糖尿病的治愈或逆转的研究成功入选了十大糖尿病研究的首位【Lancet Diabetes Endocrinol. 2017 Dec;5(12):935-936】。

目前关于糖尿病的缓解的研究主要集中在：

• 生活方式干预减重后缓解
• 新诊断T2DM短期强化后缓解
• 代谢手术后缓解

当然可能还包括干细胞治疗等，不在此讨论内。不管以何种方式达到缓解，前提是β细胞并未凋亡，而是处于一种「休眠状态」。最近几年研究已经证实：代谢应激诱导B细胞去分化，而通过减重，强化降糖等手段可以引起B细胞的再分化，从而使糖尿病缓解成为了可能。

其实，既然是糖尿病的缓解（Remission），也就意味着有糖尿病的复发（recurrence），目前针对糖尿病，还并没有一刀致命，手起刀落的解决方案，对此科学家表示「很遗憾」。缓解方案可能有点类似于「俄罗斯方块」里所有方块消除后的状态，一切归零，游戏重新开始。

不过尽管如此，对于悲观的人可能就是：这是一场永远打不赢的战争，一路上你永远得谨小慎微，忧心忡忡。对乐观的人来说：这就是命运给你的一次拨乱反正，重新开始的机会，也许从此就可以摆脱历史的枷锁，幸福快乐的生活下去啦。

1. 生活方式干预减重后缓解

对于生活方式干预，这种既经济又环保，且人畜无害的方法，人民政府还是一直很提倡的 。理念就是「摆脱药物不是梦，首要目标先减重」。但是通过限制饮食这个手段，也就是不让我吃，不让我喝，老百姓是不干的，尤其是对于肥胖和糖尿病的人群，他们总是幻想着可以「一杯红酒配电影，然后舒服窝在沙发里 」 。

曾经一本讲意志力的书《自控力》，就谈到人的意志力与能否正常利用葡萄糖有关，这也就很容易解释糖尿病和肥胖的病人为什么很难控制饮食，因为本身可能意志力就存在问题。另外也有一项研究显示：通过监测犯人的糖耐量状况，就能预测他们再次犯罪的可能性，亦能说明糖耐量与意志力有关。

但这也并不意味着糖尿病的病人没有机会，因为确实有些糖尿病病人自我管理的非常好。这些人可能是通过严格的自律，战胜了自己的本能，这些人是英雄。

好像有点扯远啦，继续言归正传。目前关于减重的饮食策略主要有三种：低热量饮食，低脂饮食，低碳水化合物饮食。后面二种饮食方案，目前还有争议很大，甚至都有可能是一种阴谋，这个以后再说，总之营养学的水很深啊。

今天主要就讲讲低热量饮食，主要有：限能量平衡膳食，间歇性禁食，禁食模拟饮食。并重点介绍一项最新发表在Lancet杂志上研究：DiRECT研究【Lancet. 2018 Feb 10;391(10120):541-551】。

低热量饮食主要包括：

• 限能量平衡膳食：一类在满足蛋白质、维生素、矿物质、膳食纤维和水这五大营养素的基础上，适量减少脂肪和碳水化合物的摄取，将正常自由进食的能量减去30%~50%的膳食模式。
• 间歇性禁食：轻断食模式也称间歇式断食，一类采用5＋2 模式，即1周5天正常进食，其他2天（非连续）则摄取平常的1/4能量（约女性500kcal/day，男性600kcal/day）的饮食模式。
• 禁食模拟饮食：1个月连续5天每天限制热量，Day1 ~4600 kJ (11% 蛋白, 46% 脂肪, 43% 碳水化合物), Day2 to 5 ~3000 KJ/d，+高的微量营养素。

DiRECT研究 

该研究是基于：既往研究显示2型糖尿病与肝脏及胰腺脂质堆积相关，并提出Twin cycle假说【肝脏及胰腺脂质堆积导致了糖尿病的发生】，并在极低热量饮食中得到了验证。以及通过使体重减轻10-15Kg可以使病程较短的T2DM患者血糖恢复正常，但是这些研究并没有评估持续的疾病缓解情况（如>1年）。

这是第一个通过饮食干预（限制能量平衡膳食）达到糖尿病缓解的RCT。对照组：按指南管理。干预组：减重目标为15kg，以低热量全代餐饮食（825-853kg/d）3个月(如果受试者愿意，可以延长至5个月），之后饮食为1000-1200-1500维持体重。

结果显示：通过严格的体重管理，46％的病程长达6年的2型糖尿病患者获得了正常的血糖控制。另外今年八月份有一篇发表在Cell Metab上的文章对其亚组人群（pre-defined）进行了进一步分析【Cell Metab. 2018 Aug 2】，分析缓解与不缓解人群之间最重要差别，在这儿就不详细展开【详细内容请查看：https://zhuanlan.zhihu.com/p/47633342】。

2. 新诊断T2DM短期强化后缓解

2017年6月已经出台了【2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见】，不过对于新诊断T2DM短期强化后缓解，最著名的研究可能就是翁建平教授2008年发表在Lancet上的关于糖尿病短期强化的一项多中心随机平行对照研究【Lancet. 2008 May 24;371(9626):1753-60】。

2008年，注定是一个不平凡的一年啊。该研究结果显示：对新诊断的T2DM患者给予短期胰岛素强化治疗2～3周，可显著修复患者β细胞功能，重塑第一时相，有51%接受CSII治疗和45%接受每日4次胰岛素注射治疗的患者，获得了1年以上的血糖临床缓解(无需使用降糖药物，仅依靠生活方式干预使FPG < 7.0 mmol/L、2hPPG < 10.0 mmol/L。

另外还有老外的一篇Meta分析【Lancet Diabetes Endocrinol. 2013 Sep;1(1):28-34】，根据筛选标准，最后总共就纳入了7篇文献，居然全部是中国研究，其中有4篇出自中山医科大学，顿时让人感觉到了祖国的强大啊！

3. 代谢手术后缓解

关于代谢手术，最大型的研究应该是：瑞典的肥胖研究【SOS study N Engl J Med. 2012 Aug 23;367(8):695-704】，通过15年随访提示：手术能有效预防糖尿病的发生，而且调整后的手术HR：0.17，疗效还是相当惊人的。只不过该研究纳入的是非糖尿病的肥胖人群。

2017年一篇发表在NEJM的研究【N Engl J Med. 2017 Feb 16;376(7):641-651】比较了糖尿病代谢手术和强化治疗的5年结局。主要结局是评估HbA1C 6.0％或更低，使用或不使用糖尿病药物的比例。结果如下图：

关于代谢手术的长期结局似乎也并没有那么糟糕，一篇发表在Diabetes care上的文献对代谢手术后的临床结局作了总结【Diabetes Care. 2016 Jun;39(6):902-11】，代谢手术的围手术期发病率和死亡率（分别为5％和0.3％）与胆囊切除术和子宫切除术等常见低风险手术类似。

随访1-5年，近800例患者无手术死亡并发症发生率低于5％，再次手术率为8％。另外在改善心血管危险因素如体重减轻和血脂异常方面也优于药物治疗，同时减少药物负担。而且生活质量也还可以，毕竟人活着最重要的事情就是开心啦。