2024年心血管研究盘点：心衰领域TOP10研究

2025-02-12 来源：医咖会

2025年1月23日，《欧洲心脏病杂志》（EHJ）发布了2024年度10项最有影响力的研究，一起来看下。

全文链接：https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaf017/7972829

1. FINEARTS-HF试验

对于射血分数保留的心衰（HFpEF）患者，除利尿剂和SGLT2抑制剂外（基于 EMPEROR-Preserved/DELIVER研究），尚无其他指南推荐的药物治疗（GRMT）。FINEARTS-HF试验纳入了6000多名HFpEF或射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）患者，报告了新型非甾体盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮对心衰恶化和心血管死亡复合终点的影响[1]。

结果显示，非奈利酮减少了主要结局事件（RR=0.84；95%CI 0.74–0.95；P=0.007），这主要源于心衰恶化事件的减少（RR=0.82；95%CI 0.71–0.94；P=0.006）。心血管死亡发生率分别为8.1%和8.7%（HR=0.93；95%CI 0.78–1.11）。非奈利酮与高钾血症风险增加和低钾血症风险降低相关。因此，对于HFpEF/HFmrEF患者，非奈利酮是一种有前途的新型治疗方式。

2. STEP HFpEF-DM试验

射血分数保留的心衰（HFpEF）通常与肥胖和2型糖尿病有关。尽管锻炼和减肥可以改善症状，但只有少数患者能够做到持久的生活方式改变。STEP HFpEF-DM试验将600多名有肥胖（BMI≥30）和2型糖尿病的HFpEF患者随机分配到每周一次的司美格鲁肽 (2.4 mg) 或安慰剂组，主要终点是体重变化和堪萨斯城心肌病问卷临床总结评分 (KCCQ-CSS) 相对于基线的变化[2]。

结果显示，司美格鲁肽可显著降低体重（平均变化：-9.8% vs. -3.4%；估计差异为-6.4%，95%CI -7.6% to -5.2%；P<0.001），并能改善KCCQ-CSS（平均变化：+13.7 vs. +6.4；估计差异为7.3，95%CI 4.1–10.4；P<0.001）。次要终点方面，如6分钟步行距离的变化和C反应蛋白水平的变化，均显示司美格鲁肽有益。

3. SUMMIT试验

SUMMIT试验是第一项使用肠促胰岛素类似物来评估HFpEF合并肥胖患者心衰结局的试验[3]，替尔泊肽（每周一次皮下注射，最高剂量15 mg）显著改善了两个主要终点：心血管死亡或首次心衰恶化事件的复合终点（HR=0.62；95%CI 0.41–0.95；P=0.026），KCCQ-CSS从基线到52周的变化（19.5±1.2 vs. 12.7±1.3；组间差异为6.9，95%CI 3.3–10.6；P<0.001）。

次要终点方面，例如6分钟步行距离的变化和C反应蛋白水平的变化，替尔泊肽治疗也显示出益处。接受替尔泊肽治疗的患者中，有23 例（6.3%）因不良事件停药，主要是胃肠道事件；接受安慰剂的患者中，有5例（1.4%）因不良事件停药。

4. PASSION研究

HFpEF患者常有肺动脉高压，这引发了人们对磷酸二酯酶 (PDE)-5抑制剂是否会改善症状和结局的疑问。但在进行该治疗之前，需要进行详细的诊断检查，通常使用右心导管检查来分类肺动脉高压的形式。

PASSION研究将伴有肺动脉高压的HFpEF患者随机分配接受他达拉非 (40 mg) 或安慰剂治疗[4]。遗憾的是，由于药物供应中断，该研究提前终止。主要终点（首次心衰住院或全因死亡）的发生率，安慰剂组为32%，他达拉非组为27%（HR=1.02；95%CI 0.52–2.01；P=0.95）。他达拉非组的全因死亡率增加（HR=5.10；95%CI 1.10–23.69；P=0.04）。

基于本研究可以认为，PDE-5抑制剂不应广泛用于伴有肺动脉高压的HFpEF患者，应在专业治疗中心实施充分的利尿治疗并在详细评估后再使用该疗法。

5. HF-OPT研究

新发的射血分数降低的心衰（HFrEF）患者应接受至少3个月的指南推荐的药物治疗（GRMT），再考虑植入心脏复律除颤器 (ICD)。临床经验表明，一些HFrEF患者在3个月GRMT后左心室射血分数（LVEF）有所改善，但尚不清楚GRMT应持续多久。

HF-OPT研究中，新诊断的HFrEF患者（LVEF≤35%），接受可穿戴心脏复律除颤器 (WCD)，先进入为期3个月的注册期，随后是长达1年的研究期[5]。在第90天LVEF持续低下的患者中，46%的患者在第180天时的LVEF改善>35%，最终LVEF改善>35%的总体率达到68%。

24名（1.8%）WCD携带者在第90天之前存在持续性室性心动过速，但此后未再发生过。因此，对新诊断的HFrEF患者进行GRMT优化治疗超过3个月可促使更多的患者LVEF改善>35%，并可能防止不必要的预防性ICD植入。

6. MONITOR-HF试验

对于近期有过住院史的中至重度心衰（NYHA III级）患者，肺动脉压引导的心衰治疗似乎有用。哪些心衰人群最适合使用肺动脉压监测仪治疗仍存在争议。MONITOR-HF 试验开展了一项子分析，在基于年龄、性别、房颤、糖尿病、LVEF、心衰病因、有无心脏再同步治疗、有无ICD植入的预定义亚组中，评估特定亚组是否能从肺动脉压引导的心衰管理中获得更多临床益处[6]。

结果显示，肺动脉压监测对生活质量、临床事件和肺动脉压的影响，在所有预定义亚组中都是一致的，没有任何临床相关的异质性。因此，基于入院后功能障碍的典型评估，似乎足以识别出可以接受这种治疗的患者。

7. RESHAPE-2 研究

一个有争议的问题是经导管二尖瓣修复术能否改善心衰伴功能性二尖瓣反流 (MR) 患者的预后。RESHAPE-2研究将505名心衰伴中至重度功能性MR患者分配到经导管二尖瓣修复术+GRMT（设备组）或单独GRMT（对照组）[7]。

研究设置了三个主要终点：(1) 24个月内心衰总体住院或心血管死亡的复合终点；(2) 24个月内心衰总体住院率；(3) KCCQ-OS评分从基线到12个月的变化。设备组的总体心衰住院或心血管死亡率为37.0/100患者年，对照组为58.9/100患者年（RR=0.64；95%CI 0.48–0.85；P =0.002）。

设备组的总体心衰住院率也显著降低（RR=0.59；95%CI 0.42–0.82；P=0.002），设备组的KCCQ-OS评分增加了21.6±26.9分，对照组增加了8.0±24.5分（均数差=10.9；95%CI 6.8–15.0；P<0.001）。这些结果与COAPT和MITRA-FR研究的早期数据相结合，为中至重度功能性MR的心衰患者进行经导管二尖瓣修复术提供了明确的证据基础。

8. ELEVATE注册研究

HeartMate 3 (HM3) 是一种全磁悬浮左心室辅助装置 (LVAD)，已上市使用近10年。ELEVATE注册研究收集了463名植入HM3的患者真实世界结局[8]。患者年龄为56 岁，89%为男性。大多数患者将LVAD作为移植的过渡（66%）。

5年总生存率为63.3%，无卒中生存率为 58.1%。患者的功能能力和生活质量得到了显著改善，并能维持5年。这些真实世界数据显示了良好的生存率和可接受的卒中率，表明当前的LVAD可以延长心衰患者的生存期，并具有良好的生活质量。

9. ARIES-HM3试验

对于LVAD患者来说，如果不用阿司匹林、长期使用维生素K拮抗剂为基础的口服抗凝治疗且不加额外的抗血小板治疗，可能会获得更好的结果。ARIES研究将600多名植入HM3-LVAD的患者随机分配到安慰剂或阿司匹林[9]。评估安慰剂非劣效性的主要复合终点是12个月时的无重大非手术（植入后>14天）血液相容性不良事件（包括卒中、泵血栓形成、大出血或外周动脉血栓栓塞）的生存率。

研究显示了安慰剂的非劣效性（无血液相容性事件的发生率，安慰剂组为74%，阿司匹林组为68%；绝对差异，安慰剂组的无事件生存率提升6.0% [单侧97.5%CI下限，-1.6%；P<0.001）。对于植入HM3-LVAD并使用维生素K拮抗剂的患者，不服用阿司匹林可减少出血，并且未增加血栓栓塞风险。这些数据对LVAD患者至关重要，将进一步改善患者的长期结局。

10. EORP-PPCM注册研究

多巴胺激动剂溴隐亭通过抑制催乳素的释放，成为围产期心肌病 (PPCM)一种有前途的治疗方法，然而，由于缺乏大规模随机对照试验，关于其疗效的证据仍然欠缺。来自EORP-PPCM注册研究的一项非随机分析调查了552名PPCM患者中溴隐亭治疗相关的产科结局，其中85名患者接受溴隐亭治疗 (15%)[10]。

接受溴隐亭治疗的患者中有22%发生了复合终点（即死亡或再入院，或6个月后 LVEF持续严重降低[<35%]），接受标准治疗的患者中为33%（P=0.044）。在应用多重插补和调整混杂因素后，这种关联仍然存在。溴隐亭组的血栓栓塞事件发生率为5.9%，标准治疗组为5.6%（P=0.900）。研究结果进一步支持了至少可以在中至重度PPCM患者中使用溴隐亭。

参考文献：

1.N Engl J Med. 2024;391:1475–85.

2.N Engl J Med. 2024;390:1394–407.

3.N Engl J Med. 2024. Online ahead of print. 10.1056/NEJMoa2410027

4.Circulation. 2024;150(8):600-610.

5.Eur Heart J. 2024;45:2771–81.

6.Eur Heart J. 2024;45:2954–64.

7.N Engl J Med. 2024;391:1799–809.

8.Eur Heart J. 2024;45:613–25.

9.JAMA. 2023;330:2171–81.

10.Eur Heart J. 2024:ehae559.

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