Nature子刊最新综述:甲状腺结节的诊断和治疗

2024-08-30 来源:医咖会

2024年8月16日,《Nature Reviews Endocrinology》发表了一篇综述[1],总结了关于甲状腺结节的诊断和治疗,关注甲状腺结节的小伙伴,不要错过这篇精彩的综述。

原文链接:https://www.nature.com/articles/s41574-024-01025-4

图. 甲状腺结节的诊断和管理流程图

甲状腺结节在一般人群中的患病率为25%,随年龄的增长而增加,女性发病率更高。高达90%的甲状腺结节通常是非癌性的(包括甲状腺滤泡结节、甲状腺滤泡性腺瘤和甲状腺嗜酸细胞瘤)[2]。53.6%的甲状腺癌体积较小,且局限在甲状腺内。这些癌症具有惰性,可以安全地进行保守治疗[3]。因此,对于甲状腺结节,临床检查的主要目标是排除恶性肿瘤

甲状腺结节的诊断

偶然发现甲状腺结节,通常在使用超声、CT、MRI和PET-CT等成像技术评估附近的其他组织或器官时被检测到(如颈动脉、甲状旁腺、颈淋巴结、颈内静脉等)。

自2017年以来,美国预防服务特别工作组(USPSTF)不建议对普通无症状成人进行甲状腺癌的筛查,因为潜在风险超过了益处。

超声检查

若怀疑为甲状腺结节,第一步是进行甲状腺超声检查,检查安全无痛,并且可以在多种医疗环境中快速进行。主要关注结节的回声、组成(实性、囊性或混合)、形状、边缘以及结节内是否存在钙化或其他高回声病灶。下图展示了一些可能提示甲状腺结节为恶性肿瘤的超声特征,并指导了如何对其进行识别和描述。

图. 甲状腺结节恶性肿瘤的主要超声特征

超声危险分层系统(RSSs)可以分类和估计某个结节是恶性肿瘤的可能(下图提供了几种甲状腺结节超声风险分层系统的概述)。如需进一步的评估,通常会进行细针穿刺活检(FNA)

图. 指南中提出的几种甲状腺结节超声风险分层系统

长期管理和治疗

完成诊断流程后,可能需要根据超声和细胞学分类对甲状腺结节进行治疗或定期重新评估,如下所述。

超声或细胞学显示为良性结节

在最初的诊断和风险分层流程结束时,通常90%以上的结节为良性和无症状;患者甲状腺功能状态正常,无需任何特定治疗。通常建议进行长期随访,以检测在初始评估中可能遗漏的恶性肿瘤,并排除发展为压迫性症状或导致甲亢的“毒性”结节的可能性。然而,这些可能性总体上很低,在细针穿刺活检中最初被分类为良性结节的患者,为恶性肿瘤的残余风险约为4%(2-7%)[4],在长期队列研究中报道的发生率低至1.1%[5]。

临床指南大多基于专家意见,建议>1 cm的结节应在3-5年后重新评估并分类。若没有观察到变化,且初始增长率慢(<0.2 mm/年),可以减少随后的评估频率。其他临床特征,如年龄和共病情况,也应考虑进去。建议老年人(如 65 岁以上)停止长期随访

在没有甲状腺功能减退的情况下,不鼓励使用甲状腺激素治疗良性甲状腺结节,因为其在减少结节大小方面的疗效不足,且增加了潜在的发病率和死亡率。

有症状的细胞学良性结节

如果血清促甲状腺激素(TSH)水平高于参考范围,应评估游离甲状腺素和抗甲状腺过氧化物酶抗体水平,以量化甲状腺功能减退的程度,并探讨自身免疫性甲状腺炎的存在;如确诊为甲状腺功能减退症,则应使用甲状腺激素;若为导致甲亢的热结节或毒性结节,宜进行放射性碘治疗。

甲状腺结节一旦增大,就会导致颈部不适、压迫症状和外观问题,这些都会对生活质量产生不利影响。手术是治疗这些结节的传统方法,但保留甲状腺功能至关重要。要实现这一目标,可以采用侵入性最小的手术方法,如甲状腺叶切除术和甲状腺峡部切除术,而不是甲状腺全切除术。此外,还可以采用非手术(如激光消融、射频消融)和微创技术。但当患者患有大甲状腺肿、毒性多结节性甲状腺肿或引起症状的多发性甲状腺结节时,手术仍是首选。

疑似恶性肿瘤的结节

(1)主动监测

对于低风险癌症患者,可考虑主动监测作为手术的替代方案。低风险包括<10-15 mm的乳头状甲状腺癌,无甲状腺外扩、转移或与侵袭性相关的细胞学特征。

主动监测包括每6个月定期进行一次颈部超声评估,直到确认病情稳定(2年无进展迹象),之后,颈部超声评估的频率会降低到每1-2 年一次。在甲状腺滤泡癌出现进展的情况下才建议进行手术治疗:例如体积增大(超过3 mm)或出现可疑淋巴结。

主动监测可能是老年患者特别合适的选择,因为他们的疾病进展率较低。虽然热消融技术的临床有用性证据不断积累,但这种治疗方法仍不是低风险甲状腺癌的标准治疗方法,低风险甲状腺癌通常需要接受监测或手术治疗。

主动监测或非手术治疗(如热消融)不适合具有高危特征的肿瘤患者,例如,诊断时有临床转移、有侵犯喉返神经或气管的症状或体征、细胞学检查为高级别恶性肿瘤;也不适合肿瘤涉及重要解剖区域(靠近气管或位于喉返神经路径中)的患者。建议对这些病例进行手术治疗。

(2)手术治疗

如有手术指征,推荐的最小手术范围是叶切除加峡部切除,或在极少数情况下仅进行峡部切除。与甲状腺全切术相比,保守的手术方法具有多个优势,包括可能避免终身甲状腺素替代治疗的需求,以及降低手术并发症的风险。

对于结节为1-4 cm的患者,可以采用甲状腺叶切除术或甲状腺全切除术。但对于结节较大或怀疑甲状腺外扩或(局部或远处)转移的患者,首选甲状腺全切除术。对于结节未确定但分子检测结果呈阳性的患者,一般主张进行叶切除术加峡部切除术。然而,对于结节较大(≥3-4 厘米)、进行性增大、超声图特征不利、高风险分子改变、辐射暴露或有甲状腺癌家族史的患者,可能有必要进行甲状腺全切除术。

总结

大多数甲状腺结节是良性的。通过使用包括超声在内的诊断方法,并在适当的情况下进行细针穿刺活检和分子检测,可以实现个性化、基于风险的检测方案,以促进高质量治疗,同时减少成本和不必要的检测和治疗。主动监测可作为低风险甲状腺癌患者手术的替代方案。

参考文献:

1. Nat Rev Endocrinol. 2024 Aug 16. doi: 10.1038/s41574-024-01025-4.

2. Front Endocrinol (Lausanne). 2023 Jan 23:14:1113977.

3. Thyroid. 2021 Feb;31(2):264-271.

4. Thyroid. 2023 Sep;33(9):1039-1044.

5. Eur Thyroid J. 2022 Jun 29;11(4):e220027.

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