病例介绍

患者，女，30岁，因心脏骤停急诊入院。患者母亲当天早上8:45发现患者昏迷，打电话叫了急救后，开始心肺复苏（CPR）。随后消防急救人员抵达，继续进行CPR，同时使用自动体外除颤器实施电击。

急救人员早上8:54到达，发现患者无脉搏。继续CPR，建立骨髓输液通路。心电图监护仪提示患者宽QRS波。继续CPR，进行气管插管，通过骨髓通路输入碳酸氢钠、肾上腺素和氯化钙。患者自主循环恢复。

当患者移至救护车时，脉搏再次消失，重新CPR，注射肾上腺素后脉搏恢复。早上9:16，患者脉搏为每分钟94次，血压为66/30mmHg，呼吸频率为每分钟7次。安置外周静脉导管、注射生理盐水后，血压为54/24 mmHg，持续输注多巴胺，9:38到达急诊室。

患者刚到急诊室时，医生对患者既往史了解有限。患者母亲称，患者有酗酒史，前一天晚上似乎也发生了醉酒，但在患者母亲发现患者昏迷之前，也就是早上7:45，患者状态看起来较佳。患者有吸烟史和抑郁、焦虑、药物依赖（包括酒精、阿片类药物和可卡因）病史，因耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染出现过皮肤脓肿。目前服药情况未知，就诊记录提示对阿莫西林-克拉维酸过敏。患者目前与母亲、女儿和表弟住在一起，处于失业状态。

患者对有害刺激无应答，体温35.9℃，脉搏每分钟97次，血压60/24 mmHg，呼吸每分钟25次，在完全依赖机械通气的情况下（吸入氧气分数：1.00），血氧饱和度达99%。瞳孔直径6 mm，无光反应。角膜、头眼、咳嗽及呕吐反射消失。在机械通气的情况下，无自主呼吸，两肺呼吸音一致。进行心电图检查。

心电图结果提示（图1），不规则的宽波心律，QRS波宽度可达220毫秒。这种宽QRS波的鉴别诊断包括：室性心动过速和预激、异常心室传导、严重心肌病、体温过低、电解质异常（包括高钾血症）和药物毒性作用。

该患者的QRS波在V1导联中有一个宽的正R波，提示右束支阻滞；其他特征如额面轴右旋（“西北”）和aVR导联中的正R波，提示室性心动过速、导联错位、右位心或中毒的可能。此外，即使考虑了宽QRS波的影响，心电图结果也显示校正QT（QTc）间期显著延长。

图1 入院前心电图结果

实验室检查结果如表1所示。在充分了解患者既往史的情况，进一步分析患者的诊断和治疗方案。

表1 实验室检查结果

初始诊断和治疗

年轻人发生心脏骤停的原因多为心脏或神经系统病变、创伤、中毒或代谢紊乱。16-35岁患者的常见原因为创伤或心脏病变，最常出现的是心跳停搏、无脉搏性电活动、室颤或心动过速。

对该患者来说，除颤器试图除颤的事实表明，患者最初的症状很可能是室颤或心动过速，不过电击也有可能是针对另外的宽波心律。急诊人员称，给予电击后，患者出现一种宽波心律，有时可感知脉搏，有时没有。该描述提示为室性心动过速或其他宽波心律，排除无脉搏性电冲动。

宽波心律可以由心肌缺血、伴旁路或传导异常的室上性心动过速、体温过低、高钾血症或药物（如钠通道阻滞剂）引起。室性心动过速可发生在QTc间期延长的情况下，由钾、镁或钙异常引起，或由药物如抗心律失常药、抗生素、抗组胺药、止吐药、抗精神病药、抗抑郁药等引起。

患者进入急诊室后，问诊与急救同步进行。问诊帮助医护人员更深入了解患者的既往史、服药情况和发病时间，并确认出现昏迷的开始时间是60分钟之内。体格检查发现，患者气道通畅，记录呼吸音，并维持正常血压。医生检查患者胸部皮肤以判断是否有心脏手术或安置过起搏器，检查心脏杂音，评估心衰风险，检查四肢发现是否存在透析相关的瘘管或者注射药物相关的痕迹，并通过直肠温度判断体温情况；这些检查都呈阴性结果。未发现创伤痕迹，排除由创伤引起的心脏骤停。

虽然以该患者的年龄发生卒中或蛛网膜下腔出血的风险较小，但仍不排除由这些神经系统病变引发心脏骤停的可能。另外，药物使用或过量使用引起的中毒可导致电解质紊乱（如钾或镁），从而引起心脏骤停，但仍需要进一步鉴别。

床旁检测或许可以迅速明确心脏骤停原因。如指血葡萄糖检测可以排除低血糖，超声可以快速评估左心室功能，并鉴别异常（如心包填塞、右心室劳损和气胸）。针对该患者，这些初步检查都没能确诊心脏骤停的原因。随后，医生抽取患者血液样本，进行完整的细胞计数和电解质（包括钾、镁和钙）分析，并对血样和尿样进行毒理学筛查。

在等待检查结果的同时，医生可以依据经验对心脏骤停病因待查患者进行治疗。其中，可以对潜在低血糖患者注射葡萄糖，潜在低镁血症患者注射镁剂，潜在钠离子通道阻断剂中毒患者注射碳酸氢钠。考虑到该患者的年龄、精神病史、60分钟内的起病时间、宽波心律以及缺少其他可能诊断的情况，我们认为其心脏骤停多可能由药物引起，尤其是钠离子通道阻断剂中毒，如三环类抗抑郁药物。理由是三环类抗抑郁药物可改变患者精神状态，导致患者QTc间期延长，引起室性心动过速。因此，我们根据经验给患者注射碳酸氢钠。

那么，心电图结果是否支持这一判断呢？

三环类抗抑郁药物使用过量患者的心电图表现如下：心动过速、宽QRS波、QTc间隔延长以及QRS波右移，尤其是QRS波终末电势右移（多由aVR导联中的正R波表现出来）。这些表现与该病人的心电图结果一致，所以我们高度怀疑该患者的心脏骤停是由三环类抗抑郁药物急性中毒引起的。此外，三环类抗抑郁药物使用过量患者还可能出现PR间隔延长和Brugada症状。

因此，该患者初步确诊为三环类抗抑郁药物使用过量引起的心脏骤停。

进一步检查

针对该患者，血液毒理学筛查可以帮助进行病因诊断。血液毒理学筛查主要包括乙酰氨基酚、水杨酸酯和乙醇的定量分析以及三环类抗抑郁药物的定性免疫分析。依据抗体的免疫分析已广泛应用于药物检测，优势在于检测速度快，对危重病人潜在毒物判断十分重要。

三环类抗抑郁药物免疫分析的原理是使用一种多克隆抗体混合物检测常用的三环类物质及其活性代谢物的含量。因此，该检测并没有特异性，阳性结果不能区分是单一药物，还是多种药物共同作用。此外，治疗剂量的三环类物质也可以产生阳性结果，所以阳性并不一定提示中毒。

还有一些药物，如苯丙胺、卡马西平和喹硫平，存在与三环类相似的结构，可能出现三环类抗抑郁药物免疫分析假阳性结果。同时，苯海拉明也可引起假阳性结果。因此，如果患者的用药情况不明（如该患者），我们需要综合考虑三环类抗抑郁药物免疫分析的阳性结果，排除干扰因素。

该患者血液毒理学筛查结果显示，三环类抗抑郁药物和乙醇阳性；尿样毒理学筛查结果显示，可卡因阳性。针对三环类抗抑郁药物使用过量的诊断依赖于临床与病理相关性，即该患者的临床症状符合三环类抗抑郁药物中毒表现，心电图和血液免疫分析结果也支持三环类抗抑郁药物中毒诊断。同时，医生在患者卧室中发现了两瓶多虑平空瓶，约3000mg药物下落不明，提示该患者服用了46 mg/kg体重的药物，远超过10-20mg/kg体重的临床中毒剂量。

治疗讨论

需要密切监视三环类抗抑郁药物中毒患者的生命体征和检查结果，依据抗毒蕈碱毒性和心脏、神经系统表现选择治疗方案。正如该患者的情况，三环类抗抑郁药物毒性多在药物摄入后60分钟内显现，主要中毒症状可在2个小时内明显表现出来。若患者服药后6个小时内无症状，那么中毒症状多不会再出现；但需要注意的是，也有一些患者，特别是胃肠蠕动缓慢患者，可能出现延迟毒性。多数死亡病例发生在服药后的24小时之内。既往也有大剂量三环类抗抑郁药物中毒，出现延迟性室性心动过速，又被成功救治的案例。

针对该患者，治疗的第一步是开放气道，保证氧气所需，并建立静脉通道。接下来，可以采取如下治疗：洗胃、静脉使用碳酸氢钠、处理低血压、静注脂肪乳剂、体外支持、使用抗心律失常药物（表2）。

表2 三环类抗抑郁药物中毒患者的治疗

1. 洗胃

考虑到三环类抗抑郁药物中毒的死亡风险，如果患者服药1小时后没有明显急性中毒症状，且清醒、配合，可以使用活性炭进行洗胃。但该患者一直处于昏迷状态，且存在肺吸入风险，因此不建议洗胃。

2. 碳酸氢钠

医护人员在急救阶段给该患者使用了碳酸氢钠，这是三环类抗抑郁药物中毒治疗中关键的一步。一般来说，如果患者出现血液动力学改变或QRS波宽度超过100毫秒，那么就应该给患者使用碳酸氢钠。该患者存在低血压（60/24mmHg），QRS波宽度达220毫秒，符合碳酸氢钠给药标准。

三环类抗抑郁药物诱导钠通道阻滞，如果QRS波宽度超过100毫秒，预测可能出现癫痫发作；如果QRS波宽度超过160毫秒，预测可能出现心律失常。如果aVR导联中R/S比值超过0.7或R波高于3mm，也可以预测癫痫和心律失常。针对这类患者，使用碳酸氢钠可增加血液碱度，改变细胞极性，促进蛋白合成，从而降低游离药物浓度；同时碳酸氢钠还可以缓解钠通道阻滞情况。

碳酸氢钠用量视具体情况而定。重症三环类抗抑郁药物中毒患者的碳酸氢钠治疗剂量可以很大，但同时可能诱发低血钾，因此使用碳酸氢钠后需要密切监测血钾浓度，必要时也可以适当输血。也可对三环类抗抑郁药物中毒伴发心脏毒性患者使用以下替代方法，治疗性过度通气使动脉血pH值至7.50-7.55或在患者血pH值达到最大碱性水平后使用高渗盐水（成人3%）。

3. 血管升压素

三环类抗抑郁药物中毒引起的低血压多对积极液体复苏或碳酸氢钠无应答，可给予具有直接作用效果的血管升压素。同时，由于三环类抗抑郁药物引起的外周α-肾上腺素能阻滞作用，去甲肾上腺素和肾上腺素的升压效果比多巴胺好。因此，虽然急救医护人员给该患者使用了多巴胺，但进一步改用去甲肾上腺素可以更好地改善患者低血压症状。

4. 静脉脂肪乳剂

静脉脂肪乳剂已经成为局部麻醉药物中毒的一种抢救措施，也被推荐用于其他脂溶性药物中毒的治疗。针对三环类抗抑郁药物中毒的治疗效果尚不明确，但既往病例报告显示静脉脂肪乳剂具有实际应用价值。我们建议三环类抗抑郁药物中毒患者，若出现血流动力学改变，并对标准剂量碳酸氢钠和血管升压素无应答，则可以考虑使用脂肪乳剂，脂肪乳剂不应作为一线治疗手段。

鉴于该患者在接受常规治疗手段后，低血压症状持续存在，我们可以考虑静脉脂肪乳剂。但必须注意的是，脂肪乳剂可能会对血液检测结果产生干扰，并可以诱发胰腺炎和急性呼吸窘迫综合征，还可能降低其他治疗手段的效果。因此，我们必须在综合评价风险和收益之后对患者进行个性化治疗。

5. 体外支持

由于三环类抗抑郁药物与蛋白质的结合程度较高，也分布广泛，因此血液透析以及血液灌流等体外支持手段的治疗效果多不显著。一些研究表明，针对三环类抗抑郁药物中毒伴发血液动力学改变的患者，早期建立血浆置换和体外膜肺氧合可能有治疗效果，甚至可能救命。目前指南建议，治疗性低温对院外心脏骤停患者有益，可以改善功能性神经系统的愈后。

最近一项研究也提示，轻度治疗性低温对三环类抗抑郁药物中毒伴发重度心脏传导障碍和心律失常患者是安全的。因此，我们也可以考虑对该患者采取治疗性低温措施。

6. 抗心律失常药物

抗心律失常药物可以作为三环类抗抑郁药物中毒的治疗手段之一。其中，静脉给予镁剂（QTc间期延长者使用）和IB类抗心律失常药（如利多卡因）是推荐用药，但利多卡因在癫痫患者中应慎用。而IA类和IC类抗心律失常药应避免使用；III类抗心律失常药，如β受体阻滞剂和胺碘酮可加重低血压和传导异常，也应避免；但一项动物研究结果显示，胺碘酮用于三环抗抑郁药物中毒无有害作用。

7. 其他治疗手段

值得注意的是，三环类抗抑郁药物不仅具有抗胆碱能作用，还具有α受体拮抗、去甲肾上腺素再摄取阻断和钠通道抑制作用。因此，毒扁豆碱类抗胆碱酯酶药物对三环类抗抑郁药物中毒的治疗效果较差，甚至可出现反作用。

其实，针对单纯抗胆碱能药物中毒且QRS波正常患者，如苯海拉明中毒患者，乙酰胆碱酯酶抑制剂-毒扁豆碱是具有临床疗效的。但是，毒扁豆碱不能应用于三环类抗抑郁药物中毒，尤其是已经出现心动过缓、束支阻滞和房室传导阻滞伴宽QRS波或QTc间隔延长的患者；既往研究显示，毒扁豆碱可使三环类抗抑郁药物中毒患者出现罕见的不良反应，如全心传导阻滞和心跳停止。

三环类抗抑郁药物中毒可引起癫痫发作，但多有自限性，通过静注苯二氮䓬类药物可治疗。难治性癫痫可通过苯巴比妥或异丙酚治疗。如果癫痫发作难以控制，则应给予诱导剂，开放气道、插管并治疗麻痹，避免由乳酸堆积产生代谢性酸中毒。因为酸中毒会降低蛋白质合成，增加三环类抗抑郁药物的血液浓度，增加神经和心脏毒性。

根据上述分析，该病人进入急诊后，停用多巴胺，改持续静脉给予去甲肾上腺素。碳酸氢钠以间歇剂量持续给予，但随后患者脉搏消失。CPR后，改用肾上腺素，并加量碳酸氢钠持续给予，自主循环恢复。患者出现抽搐，疑似癫痫发作，使用咪达唑仑。血流动力学稳定后，采取治疗性低温措施。心电图结果显示，宽波心律。碳酸氢钠静滴维持，加用脂肪乳剂，并采取治疗性过度换气。每小时监测一次动脉血气和心电图。

碳酸氢钠和脂肪乳剂治疗3小时后，患者QRS波宽度降至140毫秒，aVR导联R波高度降低，自主心律（疑似窦性心动过速110次/分伴发一度房室延迟），额面轴右旋减小（图2A）。7小时后，aVR导联中R/S值结果呈阴性。24小时后，心率降至84次/分钟，QRS波宽度降至110毫秒（图2B）。

图 2A 入院治疗3小时后患者心电图结果

图 2B 入院治疗12小时后患者心电图结果

患者进入ICU监护，持续静滴碳酸氢钠、去甲肾上腺素、咪达唑仑和氢吗啡酮。第二日，心电图结果正常，停用碳酸氢钠。第三日，患者恢复，针对吸入性肺炎进行治疗，血压恢复正常。第四日，拔管。随后，针对谵妄和酒精戒断症状进行治疗。既往史补充：患者曾两次自杀未遂入院，戒毒5年，此次入院前2个月复吸；在这2个月里，患者自感绝望，停用抗精神病药物。第十日，患者头部核磁和神经检查无异常，转诊精神科。后患者拒绝接受药物滥用治疗，精神科住院十日后出院。

出院诊断

三环类抗抑郁药物（多虑平）中毒。

文献来源：N Engl J Med 2018;378:1538-49.