中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会联合医咖会推出：研医论道。针对糖尿病领域的指南、最新文献、会议资讯，学会专家深度解读，全方位剖析领域热点！第18期由深圳市第二人民医院的阎德文教授带来『2018 ADA糖尿病指南』的精彩解读。

美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）制定的“糖尿病医学诊疗标准”，是规范临床医师管理糖尿病临床实践的权威指南，旨在为临床医师、研究人员和患者等增加理论知识、激发科学研究，为糖尿病临床管理实践等提供依据。

根据最新研究结果进行年度更新，《2018 年 ADA 糖尿病医学诊疗标准》发布在Diabetes Care 增刊上。ADA指南编委会特别指出，自2018年起ADA指南将打破“每年一更新”的模式，只要有最新证据或法规变化且这些变化有必要加入指南时，将会随时对指南进行更新。

第一部分：指南更新要点

一、糖尿病分型与诊断

1. 糖尿病诊断和检查中要合理选用HbA1c检测

由于HbA1检测的潜在局限性，比如血红蛋白变异、红细胞更新速度发生变化和HbA1c测定受到干扰时，要考虑采用避免干扰的方法或血浆血糖的标准诊断糖尿病。

2. 修改儿童和青少年糖尿病筛查条件

将既往“伴有2个或2个以上危险因素进行筛查”改为“伴有1个或1个以上危险因素者即需进行筛查”，旨在能够更及时准确地识别儿童和青少年糖代谢异常患者。上述危险因素包括：母亲有孕前糖尿病或妊娠糖尿病病史；2型糖尿病家族史（一级亲属或二级亲属）；种族（美洲原住民、美籍非裔、拉丁裔、美籍亚裔、太平洋岛民）；有胰岛素抵抗体征或与胰岛素抵抗相关疾病（黑棘皮病、高血压、血脂异常、多囊卵巢综合征或出生体重小于胎龄）。

二、综合医学评估和合并症评估

重新设计和组织“综合医学评估表”（表1纳入初诊和随访评估的推荐频次）。

表1. 糖尿病综合医学评估的组成部分（初诊和复诊）

在糖尿病合并症中，新增胰腺炎和男性低睾酮症。指出患有内科难治性慢性胰腺炎、需要进行全胰切除术的患者，应考虑自体胰岛移植以预防术后糖尿病的发生；对于伴有性腺功能减退症状和体征的男性糖尿病患者，应考虑测定其血清睾酮水平。

三、生活方式管理

新指南强调生活方式干预，要以患者为中心，要考虑个体化。

新增对不同人群体力活动种类和时间的推荐（表2）。

四、预防或延缓2型糖尿病

修改糖尿病前期使用二甲双胍的推荐：最新推荐内容为“对于糖尿病前期患者，特别BMI＞35kg/m2，年龄＜60岁和有妊娠期糖尿病史的妇女，应该考虑服用二甲双胍预防2型糖尿病”。取消“进行了生活方式干预但HbA1c仍然升高的患者”该条标准。

五、血糖控制目标

1. 推荐CGM可用于所有血糖不达标的成人1型糖尿病患者，而非既往限定的≥25岁；

2. 新指南对美国食品药品管理局（FDA）批准用于成人的瞬感CGM设备进行了描述；

3. 为明确低血糖分类，将低血糖（级别1）由“血糖预警值”更名为“低血糖预警值”。

六、降糖药物治疗方案

更新成人2型糖尿病患者降糖治疗路径，纳入关于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者的推荐（图1）。

图1. 2型糖尿病患者合并ASCVD的降糖治疗路径

新增表3，总结常见降糖药物的降糖作用、临床效能及成本效益等特点。

 表3. 2型糖尿病降糖药物的药物特异性和患者因素

七、心血管疾病及危险因素管理

1. 血压管理方面新增建议：所有患糖尿病的高血压患者应在家测量血压，以帮助识别隐匿性高血压或白大衣高血压，改善用药行为；

2. 血脂管理方面，基于有/无ASCVD进行危险分层，修改他汀类药物的治疗推荐（表4）。

八、微血管并发症和糖尿病足护理

1. 肾脏病变方面：新增急性肾损伤（AKI）内容；

2. 视网膜病变方面：新增推荐：在降低增殖性糖尿病视网膜病变患者的视力丧失风险中，抗血管内皮生长因子兰尼单抗非劣效于传统全视网膜激光光凝治疗；

3. 糖尿病足方面：新增高压氧治疗糖尿病足溃疡的各种证据内容。

九、老年糖尿病管理

新增推荐，强调老年人个体化药物治疗的重要性，目的是降低低血糖风险、避免过度治疗，并在维持HbA1c达标的同时，尽可能简化治疗方案。

十、妊娠合并糖尿病管理

新增推荐：1型和2型糖尿病女性，于妊娠早期（妊娠第12 周）后至婴儿出生期间服用低剂量阿司匹林（60～150mg/d），以降低先兆子痫发生风险。

第二部分：指导临床应用

一、将以病人为中心原则贯彻于糖尿病综合管理各环节之中

ADA标准向来侧重以患者为中心。

2016年强调共同决策，以患者个人习惯、价值观为基础，设立能满足个体需求的管理目标；

2017年新增“综合医学评估和合并症评估”章节，强调以患者为中心的综合诊疗评估及合并症评估；

2018新版ADA标准进一步强调以患者为中心，提出更个性化的生活方式管理，强调无论是哪种生活方式管理，临床医师需要为患者提供个性化的评估并制定精准化的治疗方案，加强对患者及家属的教育，提高患者在血糖控制中的安全性和有效性。

ADA标准所强调的“以患者为中心”原则，均是为了深化临床医师对2型糖尿病复杂性的领会，增进临床医师对糖尿病全面综合管理的认识，以规范临床医生对糖尿病的诊断、治疗和预防，促使临床医师从实际需要及患者个人意愿出发，综合考量给予患者个性化的治疗方案。

二、强调有无ASCVD的2型糖尿病降糖治疗路径

新版ADA标准“2型糖尿病降糖治疗路径”较2017年“路径”有较大改动。先回顾一下2017年ADA的2型糖尿病降糖治疗路径（图2）：

图2. 2型糖尿病降糖治疗路径（2017年ADA）

2017年ADA标准的两药联合治疗中，在二甲双胍基础上可选用磺脲类、TZDs、DPP-4i、SGLT-2i、GLP-1-RA或基础胰岛素的任意一种进行联合；

2018年ADA标准（图1）中纳入了最新的心血管终点试验（cardiovascular outcomes trials，CVOT）结果证据，对采取生活方式干预和二甲双胍治疗3月后HbA1c仍不达标的患者，在进行二联用药时需考虑患者是否存在ASCVD，强调对有ASCVD的2型糖尿病患者，在考虑药物特性和患者因素后，可联合一种被确认可降低主要心血管不良事件和（或）心血管死亡率的降糖药物，包括恩格列净、坎格列净（SGLT2i）、利拉鲁肽（GLP-1-RA）。

图1. 2型糖尿病患者合并ASCVD的降糖治疗路径

对比我国最近更新的中国2型糖尿病防治指南（图3）中的2型糖尿病高血糖治疗路径：

图3. 2型糖尿病高血糖治疗简易路径（2017CDS）

我国2017版新指南二联用药中，未纳入是否存在ASCVD这项考量指标。但在临床实践中，降糖治疗的目标不仅仅是单纯控制血糖，更重要的是减少糖尿病并发症、降低死亡风险，从而改善患者的远期预后。糖尿病是ASCVD独立危险因素，因此血糖管理是T2DM合并ASCVD患者综合管理策略中的重要组成部分。

对于这类患者，在血糖管理中若能兼顾降糖有效性和心血管安全性，在药物选择中优先考虑具有心血管获益证据的降糖药物必然能让这类患者的获得更长期的益处。因此在临床实践中，尽管我国未对此作出明确要求，但在有条件的医疗机构仍可借鉴2018年ADA标准所推荐的药物选择路径。

随着CVOT的广泛开展，相信未来会出现更多的、为T2DM患者带来心血管保护作用的降糖药物。必将推动临床医生对T2DM，特别是合并ASCVD的T2DM患者的治疗策略和理念的改变。

参考文献：

1. Introduction: Standards of Medical Care in Diabetes-2018[J]. Diabetes Care, 2018, 41(Suppl 1):S1.

2. Marathe P H, Gao H X, Close K L. American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes 2017[J]. Journal of Diabetes, 2017, 9(4):320.

3. 贾伟平. 中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J]. 中华医学会糖尿病学分会, 2017.

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