中国研究发JAMA内科学：冠脉狭窄程度评价『肉眼 VS 计算机』
冠脉造影是临床上用来确定冠脉是否狭窄及其狭窄程度以指导冠心病患者治疗的常用方法。临床上造影时仍主要依靠术者目测冠脉的狭窄程度来指导再血管化。在过去的20年中，经皮冠脉介入治疗（PCI）均依赖于冠脉造影，因此术者对于犯罪血管狭窄程度的准确评价对治疗的选择就显得格外重要。
然而，目前有关术者目测评估（PVA）准确性的研究很少，2013年美国的一项研究对比了PVA和通过计算机辅助的定量冠脉造影（QCA）在诊断性造影结果解读上的差异，结果显示，对于行PCI的患者来说，与QCA相比，PVA常高估血管狭窄程度。这提示通过PVA指导的PCI中可能有相当一部分患者无需行PCI，通过药物治疗也能同等程度获益。由于样本量仅175，该研究结论的外推性仍不明确。
1月16日，JAMA内科学（JAMA Intern Med）上发表了阜外医院蒋立新团队China PEACE研究的最新分析结果。该研究在中国人群中比较了PVA和QCA对于行PCI治疗的冠脉狭窄严重程度临床结果解读上的差异。
数据来源及样本
数据来源于China PEACE-Prospective PCI Study，该研究在中国18个省份的40家医院自2012年至2013年，连续入选4225名缺血性心脏病行PCI的患者（至少植入一枚支架）。
随机选择1383名患者的冠脉造影资料进行评估，981名患者由阜外国家重点实验室行QCA，402名患者由耶鲁重点实验室行QCA（两个实验室共同对127份资料进行评估比较，显示这两个实验室结果解读具有高度一致性）。PVA数据则从手术记录中直接获得。排除QCA时发现有血栓或大量钙沉积的患者。
统计分析
根据是否为AMI分为两组，描述人群特征并分析PVA和QCA的差异，并评估这两种方法的一致性。对于入选超过5名患者的医院，则进一步分析不同医院和术者对冠脉狭窄程度评估的差异。
冠脉造影是临床上用来确定冠脉是否狭窄及其狭窄程度以指导冠心病患者治疗的常用方法。临床上造影时仍主要依靠术者目测冠脉的狭窄程度来指导再血管化。在过去的20年中，经皮冠脉介入治疗（PCI）均依赖于冠脉造影，因此术者对于犯罪血管狭窄程度的准确评价对治疗的选择就显得格外重要。
然而，目前有关术者目测评估（PVA）准确性的研究很少，2013年美国的一项研究对比了PVA和通过计算机辅助的定量冠脉造影（QCA）在诊断性造影结果解读上的差异，结果显示，对于行PCI的患者来说，与QCA相比，PVA常高估血管狭窄程度。这提示通过PVA指导的PCI中可能有相当一部分患者无需行PCI，通过药物治疗也能同等程度获益。由于样本量仅175，该研究结论的外推性仍不明确。
1月16日，JAMA内科学（JAMA Intern Med）上发表了阜外医院蒋立新团队China PEACE研究的最新分析结果。该研究在中国人群中比较了PVA和QCA对于行PCI治疗的冠脉狭窄严重程度临床结果解读上的差异。
数据来源及样本
数据来源于China PEACE-Prospective PCI Study，该研究在中国18个省份的40家医院自2012年至2013年，连续入选4225名缺血性心脏病行PCI的患者（至少植入一枚支架）。
随机选择1383名患者的冠脉造影资料进行评估，981名患者由阜外国家重点实验室行QCA，402名患者由耶鲁重点实验室行QCA（两个实验室共同对127份资料进行评估比较，显示这两个实验室结果解读具有高度一致性）。PVA数据则从手术记录中直接获得。排除QCA时发现有血栓或大量钙沉积的患者。
统计分析
根据是否为AMI分为两组，描述人群特征并分析PVA和QCA的差异，并评估这两种方法的一致性。对于入选超过5名患者的医院，则进一步分析不同医院和术者对冠脉狭窄程度评估的差异。
结果
共35家医院由176名术者施行PCI的1295名患者（共1548条血管）纳入分析（689名为非AMI，606名为AMI），基线资料见表1。
PVA显示非AMI患者冠脉狭窄程度均数为87.7%，AMI患者为93.7%。相反，QCA显示非AMI患者冠脉狭窄程度均数为71.7%，AMI患者为83.6%。与AMI患者相比，PVA和QCA对非AMI患者冠脉狭窄严重程度评价的差异性更大（P＜0.001）。非AMI患者中837条PVA界定狭窄程度≥70%的血管，经QCA后发现其中50.6%的患者血管狭窄程度不足70%，24.3%的血管狭窄程度不足60%。
表2列出了PVA和QCA在不同亚组中冠脉狭窄程度的相关数据。
在非AMI患者中，PVA和QCA评价狭窄程度的平均差异（即PVA判断的狭窄程度减去QCA判断的狭窄程度）为16%，入选的30家医院各自的平均差异在7.6%到21.3%之间，57名术者各自的平均差异在6.9%到26.4%之间（见图1）。
在AMI患者中，PVA和QCA评价狭窄程度的平均差异为10.2%，入选的29家医院各自的平均差异在5.4%到20%之间，48名术者各自的平均差异在0.6%到26.9%之间。
结论
QCA是一种较为客观的评价血管狭窄程度的方法。该研究发现与QCA相比，PVA常认为同一犯罪血管的狭窄程度更为严重。在非AMI患者中，接近一半行PCI的患者QCA认为其犯罪血管狭窄程度不足70%，有相当一部分患者甚至不足60%。这意味着部分患者可能并不需要进行再血管化，仅通过药物治疗即可同样获益。
这对我国来说意义重大，在过去的十年，我国PCI量增加了20倍以上，临床上通常依赖术者肉眼判断血管的狭窄程度来决定是否进行再血管化治疗。与不断增长的PCI需求对立的是有限的医疗资源。若能更准确地对犯罪血管的狭窄程度进行评估，结合采用负荷试验、血流储备分数（FFR）等功能性评估方法，那么医疗资源将得到更好的分配，PCI将更准确的用于真正需要的患者身上。
同时该研究还发现PVA和QCA评价狭窄程度的差异在不同医院、不同术者间差异很大，尤其是当患者是非AMI时，这种差异更加明显。这也告诉我们对介入医生进行系统规范的冠脉造影血管狭窄判断培训十分重要。
不过另一个值得思考的问题是，既往的大规模研究对于血管狭窄的判断均是依赖于术者的肉眼评价，PCI或药物治疗的选择也是基于此，那么当血管狭窄的评价方法变了之后（尽管QCA比PVA更客观），目前指南推荐的治疗方案是否还适用，可能又得打一个问号。
参考文献：
1. Zhang H,Mu L, Hu S, et al. Comparison of physician visual assessment with quantitative coronary angiography in assessment of stenosis severity in China. JAMA Intern Med. 2018 Jan 16. doi: 10.1001/jamainternmed.2017.7821.
2. Circulation. 2013 Apr 30;127(17):1793-800.
