7张图,掌握2017ACC非他汀降脂治疗专家共识!

2017-11-27 来源:

2017年8月30日,美国心脏病学会(ACC)更新了一篇专家共识决策路径:非他汀治疗降低LDL-C,在动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险管理中的作用。[注:为了强调简明决策路径和关键点,命名为专家共识决策路径(ECDP)] 。需要原文的小伙伴,请在本文下方留言中留下邮箱~ 

2017年8月30日,美国心脏病学会(ACC)更新了一篇专家共识决策路径:非他汀治疗降低LDL-C,在动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险管理中的作用。[注:为了强调简明决策路径和关键点,命名为专家共识决策路径(ECDP)] 。需要原文的小伙伴,请在本文下方留言中留下邮箱~ 

一、2017版相比2016版的更新点 

1. 引言部分·2016:纳入考虑了依折麦布、烟酸、烟酸/ Laropiprant等药物心血管结局试验的证据。·2017:纳入考虑了PCSK9抑制剂Evolocumab和Bococizumab最新RCT的数据。注:包括FOURIER的最终结果以及SPIRE-1和SPIRE-2心血管结局试验。2. 确定ASCVD风险降低净获益的指标·2016:确定ASCVD风险降低净获益的指标:LDL-C降低百分比;对于确诊ASCVD患者、基线LDL-C≥190mg/dL以及初级预防时,可能要考虑LDL-C绝对值;对于伴或不伴确诊ASCVD的糖尿病患者,临床医生可能应考虑LDL-C和/或非HDL-C绝对值。·2017:确定ASCVD风险降低净获益的指标:对于4类他汀获益人群,都应考虑LDL-C降低百分比,可能应考虑LDL-C和/或非HDL-C达到的绝对值。3. 年龄≥21岁,确诊ASCVD,基线LDL-C为70-189mg/dL的患者,服用他汀进行二级预防(图2A和2B)·2016:确诊ASCVD但无合并症的患者,ASCVD风险降低净获益的界限值:LDL-C降低≥50%,可能应考虑LDL-C<100mg/dL。确诊ASCVD且有合并症的患者,ASCVD风险降低净获益的界限值:LDL-C降低≥50%,可能应考虑LDL-C<70mg/dL。·2017:确诊ASCVD、基线LDL-C为70-189mg/dL的所有患者,ASCVD风险降低净获益的界限值:LDL-C降低≥50%,可能应考虑LDL-C<70mg/dL或非HDL-C<100mg/dL。4. 年龄≥21岁,确诊ASCVD且伴合并症,基线LDL-C为70-189mg/dL的患者,服用他汀进行二级预防(图2B)·2016:如果决定在最大耐受剂量他汀治疗的基础上添加非他汀治疗,考虑依折麦布为首选药物,PCSK9抑制剂为第二种药物。·2017:如果决定在最大耐受剂量他汀治疗的基础上添加非他汀治疗,应基于想达到的额外LDL-C降低百分比、患者偏好、费用、给药途径和其他因素,选择添加依折麦布或PCSK9抑制剂。临床医生应优先考虑这样的药物:RCT显示其降低ASCVD风险益处超过其潜在副作用和药物相互作用,同时应考虑患者意愿。包含以下因素时可能倾向首选依折麦布:要求LDL-C进一步降低的百分比<25%,患者3个月内发生过ACS,节省费用,口服药服用方便,患者偏好此药,心衰,高血压,年龄>75岁,糖尿病,卒中,CABG,外周动脉疾病,eGFR < 60 ml/min/1.73m2,吸烟。如果患者确诊ASCVD且有合并症,要求LDL-C进一步降低的百分比>25%,或许应考虑优选PCSK9抑制剂作为起始的非他汀药物。临床医生与患者的讨论中应考虑到:ASCVD风险降低净获益的现有证据,费用,皮下注射给药,每14天或每月给药计划,以及药物储存要求(冰箱保存)。5. 年龄≥21岁,确诊ASCVD且伴合并症,基线LDL-C为70-189mg/dL的患者,服用他汀进行二级预防(图2B)·2016:对于确诊ASCVD患者,与复发性事件风险升高的合并症包括:糖尿病,近期(<3个月)发生了ASCVD事件,已服用他汀仍发生了ASCVD事件,其他ASCVD主要危险因素控制不佳,脂蛋白(a)升高,慢性肾脏病,症状性心力衰竭,维持性血液透析,基线LDL-C≥190mg/dL(非继发性原因)。·2017:2017更新版中,对于确诊ASCVD患者,还额外考虑以下合并症来确认高危患者:年龄≥65岁,既往有心梗或非出血性卒中,目前每天都吸烟,症状性外周动脉疾病伴既往心梗或卒中史,非心梗相关冠脉血运重建史,≥两支大血管中≥40%狭窄的残余冠状动脉疾病,男性HDL-C<40mg/dL以及女性<50mg/dL,hs-CRP>2mg/L,代谢综合征。 

二、共识关注人群 

图1展示了该共识针对的人群,应考虑的因素,以及潜在的干预措施。

 

三、不同人群的治疗路径 

1. 年龄≥21岁,确诊ASCVD的患者,服用他汀进行二级预防 

 

 

2. 年龄≥21岁,原发性LDL-C升高(基线水平≥190 mg/dL)的患者,服用他汀进行初级预防 

3. 年龄40~75岁,无ASCVD,但有糖尿病,LDL-C基线水平为70~189 mg/dL的患者,服用他汀进行初级预防 

4. 年龄40~75岁,无ASCVD及糖尿病,LDL-C基线水平为70~189 mg/dL,10年ASCVD风险≥7.5%的患者,服用他汀进行初级预防 

 

四、附录表格

 

指南来源:J Am Coll Cardiol. 2017 Aug 30. pii: S0735-1097(17)38898-8. doi: 10.1016/j.jacc.2017.07.745. (PMID: 28886926)(需要共识原文的小伙伴,请在下方留言中留下邮箱~)(更多内容可关注“医咖会”微信公众号:传播医学知识和研究进展,探讨临床研究方法学。) 

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