近期，《JAMA》发布了一篇新综述，系统总结了甲亢的临床表现、评估和诊断、治疗进展，关注甲亢的小伙伴，不要错过这篇精彩的综述。可通过以下链接下载本篇综述的全文：【全文下载】JAMA综述：甲亢的诊断和治疗

原文链接：https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2810692

在碘缺乏国家，甲亢的患病率为0.2%-2.5%。临床甲亢的全球患病率为0.2%-1.4%，定义为促甲状腺激素（TSH）水平降低、三碘甲状腺原氨酸（T3）和/或游离甲状腺素（FT4）水平升高。亚临床甲亢的全球患病率为0.7%-1.4%，定义为TSH水平降低、甲状腺激素水平正常。甲状腺毒症指的是甲状腺激素水平升高的所有情况。

甲亢最常见的病因是Graves病，全球患病率女性为2%，男性为0.5%。甲亢和甲状腺毒症的其他病因包括毒性甲状腺结节以及甲状腺炎的甲状腺毒症期。

表1. 甲状腺毒症不同病因的流行病学

临床表现

甲状腺毒症的临床表现包括焦虑、失眠、心悸、新陈代谢和能量消耗增加导致的体重减轻、腹泻或稀便、多汗、怕热、经期不规律。

Graves病或毒性甲状腺结节患者可能报告颈部增大或甲状腺肿大引起压迫症状，如吞咽困难、端坐呼吸或声音改变。亚急性甲状腺炎伴有甲状腺疼痛和压痛，通常继发于上呼吸道病毒感染。亚临床甲亢通常无症状，或症状略轻于临床甲亢。

诊断和评估

体格检查

各种病因所致的甲状腺毒症均可能引起心动过速、高血压、眼睑迟滞、震颤和近端肌无力，其他症状因甲亢的病因而异。毒性甲状腺结节或弥漫性甲状腺肿可以触诊到；Graves病最常见的表现是眼眶病变，约25%的患者会出现，具体表现为结膜充血、眶周水肿、眼睑后缩和突眼。

实验室检查

血清TSH水平低是甲状腺功能异常的最佳检测方法，具有高灵敏度（92%-95%）和特异度（89%-85%）。游离T4水平可用于评估甲亢的程度，T3水平也有助于确定甲状腺毒症的病因和严重程度。在Graves病或毒性甲状腺结节中，总T3:T4比值一般大于20:1，而在甲状腺炎中小于20:1。目前游离T3检测方法并不准确，因此，测定时首选总T3水平。

确诊甲状腺毒症后，按下图流程继续确定病因。Graves病的特征是存在促甲状腺素受体抗体（TRAbs），目前指南建议测定TRAb水平作为区分Graves病与甲状腺毒症其他病因的第一步。

图1. 甲状腺毒症的评估流程

治疗

治疗应以患者为中心，进行个体化治疗，要考虑患者的年龄、共病、甲亢严重程度、缓解的可能性、备孕计划、医院手术水平以及患者偏好。

治疗方案应基于其病因来确定，对于Graves病患者，治疗的重点是控制甲亢，以期最终缓解Graves病。对于毒性甲状腺结节，如果选择抗甲状腺药物治疗甲亢，则需无限期服用。

有症状的甲状腺毒症患者可能从使用β-受体阻滞剂中获益，β-受体阻滞剂可降低心率并改善肾上腺素能亢进症状，但支气管痉挛是相对禁忌症。β-受体阻滞剂通常是治疗甲状腺炎所致甲状腺毒症所需的唯一疗法，因为这种疾病具有自限性，在甲状腺激素合成没有增加的情况下，无需使用抗甲状腺药物治疗。

图2. 甲亢的治疗方案

抗甲状腺药物

硫酰胺类药物（甲巯咪唑、卡比马唑和丙硫氧嘧啶）可降低甲状腺激素的合成和分泌，能恢复甲亢患者的甲状腺功能。甲巯咪唑是甲亢的一线治疗药物（除外怀孕头三个月的孕妇）。

对于Graves病的治疗，甲巯咪唑的起始剂量需要根据病情严重程度确定：

•  FT4水平为正常范围上限的1.0-1.5倍，剂量为5-10 mg/d
•  FT4水平为正常范围上限的1.5-2.0倍，剂量为10-20 mg/d
•  FT4水平为正常范围上限的2-3倍，剂量为30-40 mg/d

开始治疗后，应每4 -8周检测一次甲状腺功能，随着甲亢的改善，甲巯咪唑通常可降至5-10 mg/d的维持剂量。不推荐常规使用高剂量甲巯咪唑联合左甲状腺素（所谓的阻断-替代疗法）治疗Graves病，因为高剂量抗甲状腺药物可能增加毒性，也尚未明确其益处。

对于自主性甲状腺结节的患者，甲巯咪唑的剂量通常为10 mg/d或更少，至少在最初阶段，应每3个月检测一次甲状腺功能。Graves病和毒性甲状腺结节病患者需要每2-4个月监测一次甲状腺功能（特别是刚开始服用抗甲状腺药物时），因为通常需要调整剂量。

对于Graves病患者，在治疗12-18个月后，如果血清TSH水平恢复正常，且TRAb水平检测不再呈阳性，可以停止抗甲状腺药物治疗。甲亢最有可能在停止抗甲状腺药物治疗后的头6个月复发，尤其是在TRAb水平持续升高的情况下。Graves病患者如果治疗12-18个月后病情仍未缓解，或甲亢缓解后又复发，则应考虑使用放射性碘或甲状腺切除术进行根治。证据显示，甲巯咪唑治疗长达24年都安全有效，对于长期服用抗甲状腺药物治疗的患者，可以每1-2年评估一次TRAb水平，每4-6个月检测一次甲状腺功能。

抗甲状腺药物最常见的不良反应是瘙痒和皮疹，服用甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶的发生率分别为6%和3%，这两种不良反应通常都可以用抗组胺药来控制。

放射性碘治疗

放射性碘治疗可治愈90%以上Graves病或自主性甲状腺结节所致的甲亢。老年患者和心血管风险极高的患者，若在接受放射性碘治疗后一过性甲亢恶化时，可使用β-受体阻滞剂和预使用甲巯咪唑。如果使用的话，应在治疗前2-7天停用甲巯咪唑，在治疗后3-7天重新开始使用。

放射性碘治疗后，患者应每4-6周测量一次甲状腺功能，持续6个月，或至甲状腺功能减退（接受甲状腺激素替代治疗时保持稳定）。如果甲亢在6个月后仍持续存在，建议重复放射性碘治疗。

甲状腺手术

甲状腺切除术适用于：大甲状腺肿引发局部压迫症状、可疑或恶性甲状腺结节、Graves病引发中重度眼病。甲状腺切除术应是疑似（或确诊）并发甲状腺恶性肿瘤的一线疗法。

对于Graves病患者，甲状腺全切除术相比甲状腺次全切除术的甲亢复发风险更低，是首选的手术方式。对于毒性腺瘤患者，为了美容或快速解决大甲状腺肿引起的局部压迫，或可首选甲状腺叶切除术。甲状腺全切除术可迅速治疗Graves病或毒性结节性甲状腺肿引起的甲亢，但需终生使用甲状腺激素替代治疗。

新疗法

在某些医院，射频消融术作为一种微创疗法，可替代手术或放射性碘来治疗毒性结节。研究显示，这种方法可使结节体积缩小52%-86%，61.7%的患者的甲状腺功能恢复正常。

指南建议这种技术仅限于结节较小的年轻患者，但对于那些较大的毒性多结节性甲状腺肿，如果不适合手术或放射性碘治疗，也可以考虑采用射频消融术。目前还有研究在探索Graves病的新疗法，包括小分子药物、生物制剂和对甲状腺素受体有特异作用的免疫调节肽。

参考文献：JAMA. 2023;330(15):1472-1483.

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