临床部分解读：中日友好医院 韩治伟 方法学解读：医咖会 邱杨，张耀文

一、研究背景

过去半个世纪，外科经胸主动脉瓣置换术（SAVR）一直是严重主动脉瓣狭窄（AS）患者的标准治疗方案。对于外科手术高危或禁忌的患者，微创的经导管主动脉瓣置换术（TAVR）成为了几乎唯一的救命稻草，并且随着经验的积累，TAVR手术的适应症也在逐渐向外科手术中危、甚至低危的AS患者扩展。目前，全世界每年TAVR手术超过8万例；在中国，这一技术也是心血管领域的热点和焦点。

由于接受TAVR手术的患者年龄大、操作过程器械多、相对更多的异物植入（例如与外科手术瓣膜相比多了金属梁）等原因，感染性心内膜炎是TAVR术后非常重要的并发症之一。据报道，TAVR术后感染性心内膜炎的发生率在0.5%-3.1%。但是这些报道多是个案报告或小规模、短时程的随访。这篇研究，分析了TAVR术后确诊的感染性心内膜炎患者的临床特征、危险因素以及临床预后。

二、研究方法：回顾性队列研究

研究对象

研究回顾性的收集了于2005.06-2015.10之间来自欧洲、北美洲和南美洲47个网站注册的经胸主动脉瓣置换术（TAVR）后确诊的感染性心内膜炎患者的数据。研究队列共纳入接受TAVR手术的20006例患者，TAVR术后确诊的感染性心内膜炎患者有250例。其中， 31个中心提供了6398例患者的个体数据，包括108例感染性心内膜炎患者和6290例非感染性心内膜炎患者。

临床数据收集

1) 收集数据包括：基线和围手术期的信息，感染性心内膜炎临床症状、院内及院外的随访结果。

2) 对于感染性心内膜炎，仅纳入确诊患者，且只分析首次感染的数据。

3) 除了感染性心内膜炎的患者数据，要求所有中心提供接受TAVR手术，且至少随访1年的患者总数。

4) 共有31个中心提供了接受TAVR手术的患者基线、手术和随访的个体数据。

病例定义

1) 感染性心内膜炎的诊断标准基于修改版的杜克标准。

2) 早期感染性心内膜炎的定义为TAVR术后12个月内发生的任何类型的感染性心内膜炎。

3) 医疗保健相关的感染性心内膜炎的定义为患者入院期间或48小时内血培养阳性，同时满足下列任何一项标准：

a. 在血液感染前30天内在家中接受静脉内抗菌治疗、伤口护理或专业护理；

b. 在血液感染前30天内接受院内治疗、门诊血液透析或化疗；

c. 在血液感染前90天内急诊住院治疗≥2天；

d. 居住在养老院或长期护理机构。

统计分析

连续变量采用均数（SD）或中位数[四分位间距 （IQR）]，分类变量使用百分比表示。连续变量的组间比较采用t检验或Wilcoxon秩和检验，分类变量的组间比较采用χ2或Fisher精确检验。Kaplan-Meier法用于估计2年死亡率。

根据31个中心提供的个体数据，采用多因素Cox比例风险模型评估TAVR术后发生感染性心内膜炎的危险因素。结局事件为发生感染性心内膜炎，发生时间规定为接受TAVR的日期到诊断为感染性心内膜炎的日期。单因素分析后，P <0.10的变量最终纳入多因素模型[最终纳入年龄（每增加1岁）、性别、糖尿病、慢性肾功能衰竭、慢性肺病、经口气管插管和中重度瓣周漏]。 

三、研究结果

20006名患者中，共确诊感染性心内膜炎250例（1.1%/人年，95%CI：1.1%/人年-1.4%/人年），首发症状距离TAVR手术的平均时间是5.3个月（IQR，1.5~13.4月）。

根据31个中心提供的个体数据（包括108例感染性心内膜炎患者和6290例非感染性心内膜炎患者），单因素分析的结果如下感染性心内膜炎组与未感染组相比，年龄较低、男性比例较高、合并糖尿病比例高、合并慢性肺病比例高、经口气管插管比例高、中重度瓣周漏发生率高。感染性心内膜组植入自膨式瓣膜比例低，但差异没有统计学显著性（表1）。未发现其它特征在两组间的分布有统计学差异。

多变量Cox比例风险模型结果显示，年龄（HR, 0.97; 95%CI , 0.94-0.99）、男性（HR, 1.69; 95%CI , 1.13-2.52）、糖尿病史（HR, 1.52; 95%CI , 1.02-2.29）和中重度瓣周漏（HR, 2.05; 95%CI , 1.28-3.28）与TAVR术后感染性心内膜炎相关。

在发生感染性心内膜炎的患者中，最常见的临床表现是发热（80.4%）和急性心衰（40.0%）。最常见的集中致病原是肠球菌（24.6%）、金黄色葡萄球菌（16.8%）和凝固酶阴性形葡萄球菌（21.9%）。67.6%的患者经超声心动图发现存在赘生物，其中47.9%赘生物位于植入的瓣叶上，18.2%赘生物位于瓣膜金属梁上。

90例（36%）的感染性心内膜炎患者在住院期间死亡。剩余160例患者的中位随访时间为10.5月（IQR：3-21）。所有感染患者的两年死亡率为66.7%。（图1）

四、讨论

人工瓣膜相关的感染性心内膜炎是最严重的一种心内膜炎。本文结果显示，TAVR术后感染性心内膜炎发生率与SAVR术后相似，这与之前人们认为TAVR手术微创从而术后感染发生率低的观点不一致。这篇文章发现较年轻患者发生感染性心内膜炎的风险更高，可能的解释是，对于同为外科手术高危或禁忌的患者，或许较年轻患者的其它与死亡风险相关的合并症要多于同风险组的更高龄患者，而这些合并症可能与感染性心内膜炎的发生有关。糖尿病和男性患者更易出现感染性心内膜炎，这与之前的研究结果是一致的。

瓣周漏是TAVR术后常见而严重的并发症之一，特别是我国患者二叶瓣畸形比例高，瓣周漏发生率更高，瓣周漏是TAVR术后预后不良的独立预测因子。发生瓣周漏时，局部存在异常血流、湍流和高剪切力，这可能导致血小板和纤维蛋白原在局部沉积，形成非感染性赘生物；另外，瓣周漏更多见于钙化严重的瓣膜，这些都是发生感染性心内膜炎的可能原因。

TAVR术后感染性心内膜炎患者中肠球菌感染比例最高，这与之前的研究结果不同。在之前SAVR患者的研究中，高龄、合并慢性疾病、瓣膜钙化都是肠球菌感染的危险因素，这与接受TAVR的患者特征一致。另外，在腹股沟区穿刺股动脉作为手术入路也可能增加肠球菌感染的风险。因此，当TAVR患者出现感染性心内膜炎时，在获得病原学结果之前应当选择能覆盖肠球菌的抗生素来进行经验性治疗。这也提示，在TAVR围手术期预防性使用抗生素时，目前常规选择的β内酰胺类抗生素可能并不恰当，因为它不能覆盖肠球菌。

房室传导阻滞是TAVR最常见的并发症之一，在TAVR早期这一风险高达20%。部分患者在TAVR术后需要植入起搏器。一旦发生感染性心内膜炎，很容易合并起搏系统的感染并需要将其移除。另外，对于普通植入瓣膜的感染性心内膜炎，现有指南推荐手术治疗，而接受TAVR手术患者往往是外科手术高危或禁忌的患者。因此TAVR术后感染性心内膜炎的危害更大，处理起来更棘手。尽管这只是一项回顾性研究，仍然为我们提供了TAVR术后感染性心内膜炎的危险因素、临床特征、预后等方面的重要信息，为我们进一步开展、优化这一方兴未艾的新技术提供了有用指导。

文献来源：JAMA. 2016;316:1083-92. 

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