EHJ综述：一文总结运动对心血管疾病的益处

2023-04-14 来源：医咖会

规律的身体活动和锻炼不仅在心血管疾病一级预防中发挥重要作用，也对二级预防有益。近期，《European Heart Journal》（IF=35.855）上发表了一篇综述，盘点了身体活动/锻炼对心血管益处的流行性学证据以及所涉及的机制，例如，可带来更健康的代谢环境，减轻全身慢性炎症。

图. 规律运动对心血管疾病的作用总结

图源：https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehad170/7099688

心血管疾病一级预防的流行病学证据

目前，超过四分之一的成年人达不到WHO针对有氧运动的建议，即每周150-300分钟的中等强度运动（如散步）或75-150分钟的剧烈运动（如快走）。

缺乏运动是心血管疾病（CVD）发病和全因死亡风险的重要危险因素，而定期的中等到剧烈运动可降低以上风险。一项长达30年的大型研究显示（n=116221），自我报告闲暇时间的中等强度运动和剧烈运动均与CVD和全因死亡风险呈负相关（如果满足上述WHO建议的中等强度或剧烈运动，全因死亡风险会分别降低19%-25%和15%-31%）[1]。

此外，当每日步数较多（至少达到~10000步/天），尤其是以高强度（30/min）进行时，与CVD发病率降低相关（每增加2000步，风险降低10%）[2]。最近的证据表明，少量运动也可能是有益的，研究发现，尽管50-60分钟/周的剧烈运动与CVD发病率和死亡率最大程度降低相关，但少量运动（15-20分钟/周）也可以降低CVD死亡风险约40%[3]。

现有的国际指南还建议，定期进行肌肉强化运动（例如举重），不仅可以改善骨骼和肌肉质量，还可以改善心血管健康，例如，每周进行40-60分钟的这种运动，CVD死亡风险降低17%[4]。值得注意的是，尽管中等到剧烈有氧运动和肌肉强化运动都与心脏代谢健康和死亡风险改善有关，但两者结合才能显示最大效果。

表. 有氧运动和肌肉强化运动的指南推荐和举例

WHO最新建议，要限制久坐的时间（例如娱乐屏幕时间、长时间坐着工作）以维持心血管健康。无论运动水平如何，每日久坐时间长与CVD发病率、全因和CVD死亡风险更高相关。Meta分析证据表明，久坐时间过长（>10小时/天）与CVD发病率存在正相关[5]，久坐和看电视的时间超过6-8小时/天和3-4小时/天时，全因和CVD死亡风险均会增加[6]。另有一项Meta分析表明，即使达到WHO推荐的最低运动水平（150分钟/周），不足以抵消久坐时间长与全因死亡风险升高的关联。

“过度”运动会如何？

在心血管疾病益处和风险方面，是否存在运动上限（尤其是长期运动）目前还存在争议。在运动员身上没有发现CVD死亡风险增加的证据，反而有相反的发现。同样，在健康成年人中，休闲时间进行大量运动似乎不会增加CVD或相关事件的发生风险。有研究显示，相比WHO推荐的运动水平，运动水平超过WHO推荐的5-7倍， CVD死亡率降低27%，这种相关性没有发现明显的运动上限阈值[7]。

不过，急性和突然的重体力消耗可能会引发急性CVD事件的发生，例如心肌梗死和心脏猝死，对于不经常运动的个体来说更是如此，日常运动水平越高，这种风险会降低。

也有研究者对“过度”运动与冠状动脉钙化（CAC）相关性的担忧。总体证据表明，那些终身进行耐力运动的运动员比一般人群的CAC评分更高[8]，而CAC评分高可能与冠状动脉事件发生率相关。但也有证据指出，尽管在一般人群中，较高水平的有氧运动可能与CAC评分更高相关，但后者似乎与CVD发生率或死亡率增加无关[9,10]。

虽然有证据表明参与竞技体育运动似乎与房颤发生风险相关，但是在普通人的身体活动方面还存在很大争议。最近一项对Meta分析的再分析发现，参与竞技运动与房颤风险增加64%相关，但缺乏有力的证据表明总体或剧烈身体活动会增加房颤风险[11]。最近的证据表明，即使中等强度或剧烈有氧运动>395分钟/周，也没有发现对房颤的不利影响[12]。竞技体育与房颤的关联还值得进一步研究，有一些初步证据表明，运动员发生房颤相关事件（例如卒中）的风险可能还低于一般人群[13]。

心血管疾病二级预防的流行病学证据

证据支持对已确诊CVD的患者可以进行运动干预。指南建议将积极生活方式作为CVD二级预防的基石，与对健康人的建议没有本质上的不同。一项对131558名患有各种类型心血管疾病（如卒中、缺血性心肌病、心衰）患者的6年随访发现，CVD患者中运动与死亡风险的负相关关联，比无CVD的人群更强（CVD患者和非患者的风险分别降低14%和7%）[14]。

另一项基于7058例CVD门诊患者的研究发现，在9年随访期间，相比运动量少的同龄人，闲暇时间运动水平最高的患者，CVD事件复发和全因死亡风险更低[15]。一项包含15486名稳定型冠心病患者的队列研究发现，与运动量最低组相比，运动量最高组的患者CVD事件的发生率、CVD死亡率和全因死亡率分别降低19%、29%和30%[16]。因此，与一级预防一样，心血管疾病患者也应建议避免久坐不动。

CVD患者的运动计划最好包含在全面的心脏康复计划框架内，包括改变其他生活方式（戒烟、饮食建议），以用于心血管疾病的二级预防。最近一项Cochrane系统评价（n=23430名冠心病患者）发现，基于运动的心脏康复计划可降低死亡风险并改善生活质量[17]。Meta分析证据支持运动训练可改善心衰患者的运动能力和生活质量，以及一些心脏功能指标（如左心室射血分数）。在房颤患者中，锻炼不仅可以改善身体能力，还可以改善症状负担和心脏功能。

中等强度的连续有氧训练（MICT）是最常用的处方干预措施，但高强度间歇训练（HIIT）近年来越来越受欢迎。HIIT已被证明用于心脏康复是安全的。Meta分析证据表明，在改善CVD患者的心肺耐力和生活质量方面，HIIT比MICT更有效、更省时，但还存在一些争议。肌肉强化运动或抗阻训练的作用也不应被忽视，这种运动已被证明对大多数CVD患者可行且有效。HIIT不仅可以改善CVD患者的肌肉力量，还可以改善心肺耐力、活动能力和身体成分，有氧运动和抗阻训练组合似乎是改善心肺耐力、身体成分和肌肉力量的最有效方式。

运动训练干预应该个体化，并逐渐适应患者的特点和偏好。理想情况下，建议进行最大运动量试验和VO2peak评估，以便在开具运动处方前进行适当的风险分层和确定训练计划。在特殊情况下，如急性冠脉综合征后的头两天，或以下疾病中应禁用运动训练（尤其是高强度运动训练）：不受控制的心律失常，活动性心内膜炎、心肌炎或心包炎，症状性重度主动脉瓣狭窄，失代偿性心衰，急性肺栓塞，深静脉血栓形成或急性主动脉夹层等。对于不受控制的高血压患者（静息收缩压>160 mmHg），在血压控制之前，不建议进行高强度运动。

参考文献：

1. Circulation 2022;146:523–534.

2. JAMA Intern Med 2022;182:1139–1148.

3. Eur Heart J 2022;43:4801–4814.

4. Br J Sports Med 2022;56:755–763.

5. JAMA Cardiol 2016;1:575–583.

6. Eur J Epidemiol 2018;33:811–829.

7. Br J Sports Med 2020;54:1195–1201.

8. Circulation 2020;141:1338–1350.

9. Br J Sports Med 2022;56:854–861.

10. JAMA Cardiol 2019;4:174–181.

11. Eur J Prev Cardiol 2021;28:e11–e16.