经历过缺血性血管事件的患者，是否需要通过长期服用抗血小板药物来进行二级预防，一直是一个很有争议的话题。2017年6月13日，柳叶刀杂志（Lancet）在线发表的文章指出，长期使用基于阿司匹林的抗血小板药物会提高患者大出血（尤其是胃部大出血）的风险，特别是在75岁及以上的老年人中，所以医生应考虑对这部分患者同时使用质子泵抑制剂(PPI)。研究概要过去的临床研究（大多基于75岁以下的患者）推荐对经历过缺血性血管事件的患者进行终身抗血小板治疗。上消化道出血作为一种严重的并发症，却因为在阿司匹林的临床试验中致死率低而未得到应有的重视。

尽管有研究表明同时服用质子泵抑制剂（PPIs）可以降低70-90%上消化道出血的风险，实践中却并没有被大部分医生所接受，不同的指南对此也存在矛盾之处。

为了更好了解使用抗血小板药物进行二级预防的患者的出血风险和时间进程，来自牛津血管病研究（Oxford Vascular Study）的研究者们进行了一个大范围的前瞻性队列研究。

研究囊括了2002至2012年间首次发生过短暂性脑缺血发作、缺血性卒中、或者心梗并且接受了抗血小板药物（主要为阿司匹林，并且未长期使用质子泵抑制剂）的患者，通过长达10年面对面的随访，记录下他们出血症状的种类，严重程度，结果（残疾或死亡）以及时间进程。

在纳入研究的3166位患者中，共有1582位（50%）年龄在75岁及以上。在13509个随访人年中，总共有405例出血事件（上消化道（218），颅内（45），其他（142））。

非大出血的风险和患者年龄无关，然而大出血的风险随着患者年龄增大迅速上升（≥75岁：风险比[HR] 3.10，95%CI 2.27-4.24；P<0.0001），尤其是致死性出血（5.53，2.65-11.54；P<0.0001），且在长期随访期间高风险一直持续。

上述趋势在上消化道大出血中同样存在（≥75岁：HR 4.13，95%CI 2.60-6.57；P<0.0001），致残或致死性出血的风险增加更为明显（10.26，4.37-24.13；P<0.0001）。

≥75岁患者中，上消化道大出血多数为致残或致死性的（45/73，62%），这一比例高于复发性缺血性卒中导致的致残或致死性损伤（101/213，45%）。≥75岁患者中，致残或致死性上消化道大出血的数量要多于致残或致死性颅内出血（45 vs 18）。

研究者指出，致残或致死性上消化道大出血的绝对风险是9.15/1000人年（95%CI 6.67-12.24）。用5年质子泵抑制剂预防一例致残或致死性上消化道出血的需治疗人数（NNT），65岁以下患者，NNT为338，而≥85岁患者，NNT则降为25。 

对于这个结果，研究者总结道：在接受以阿司匹林为主的抗血小板治疗并未接受质子泵抑制剂的老年患者中，长期大出血的风险比从前研究（大多基于较年轻的群体）估计的更高、也更持久，特别是存在持续性的致残或致死性上消化道大出血的风险。由于在这个患者群体中，一半以上的大出血发生在上消化道，而且长期质子泵抑制剂的预测需治疗人数较低，推荐医生在使用抗血小板药物时同时使用质子泵抑制剂。作者观点：强调同时使用PPI的重要性在与医学信息网站Medscape的访谈中，来自牛津大学的研究员、该文的通讯作者Peter Rothwell教授提到：“我们从前就知道老年患者使用阿司匹林会增加出血的风险，但是这风险究竟有多高，以及会造成怎样的后果，却无人知晓” 。

“人们都知道抗血小板药物可以预防重大的缺血事件，譬如卒中或心梗。所以，尽管意识到患者出血风险增加，但人们还是认为，与缺血事件本身相比，出血风险是可以忽视的。然而我们的数据明确说明，在一定的年龄段，出血事件比卒中所造成的伤害更大，所以应该被给予足够的重视。”

Rothwell教授也指出，这些出血事件有很大部分是可以被质子泵抑制剂预防的。

现行的临床指南推荐，长期使用抗血小板药物的“高危患者”应同时使用质子泵抑制剂。然而指南却未对“高危”给出明确的定义。

“从我们的数据可以看出，每一个≥75岁的患者基本上都属于高危，我认为我们可以说，在这个年龄段的每一位患者，如果需要抗血小板药物来预防心梗或卒中，那么就都需要同时服用质子泵抑制剂。”同行评论：长期抗血小板治疗有必要吗？这个研究在领域里也引起了热烈的讨论。来自帝国理工学院的阿司匹林怀疑论者John Cleland教授认为，患者是否需要长期抗血小板治疗本身就值得商榷。“现有的关于长期抗血小板治疗的有效性研究都是40年之前的老黄历了，”他提出质疑，“同时，质子泵抑制剂也有相应的风险，例如梭菌（Clostridium）感染” 。

对于这个问题，Rothwell教授做出回应：“对于这些老年患者，我们没有足够的信息来准确预估抗血小板治疗的长期收益。但是，也不能把它全盘否定，我们仍应遵守指南，对每个有需要的患者使用抗血小板药物，但我们需要采取更多措施来预防出血”。

来自德国杜伊斯堡埃森大学的Hans-Christoph Diener教授在同期杂志中刊登了一篇相关评论，提出在75岁以上的患者中应长期监测抗血小板疗法的疗效和风险，就像对口服抗凝剂的房颤患者所做的一样。

Diener教授支持该研究所提出的结论，即应在接受抗血小板治疗的老年患者中使用质子泵抑制剂。他也指出，曾经发表的证明质子泵抑制剂的使用和老年痴呆症相关的研究虽然被媒体广泛宣传，却样本量太小，可信度不高。

Rothwell 教授的研究中指出，质子泵抑制剂可以预防上消化道出血，然而还有其他可能的出血，譬如颅内出血，Diener教授认为这些同样需要引起研究者的关注。

“现行的操作模式是，医生在患者出院的时候开抗血小板药，认为家庭医生会在后续的诊疗过程里提供质子泵抑制剂，然而常常事与愿违。”Rothwell教授提到，“尽管没有召回已经出院的患者的必要，我认为需要保证患者在下一次就诊的时候，医生建议他们服用质子泵抑制剂”。

对于这个研究结果的可推广性，Rothwell教授认为这个结果可以被直接推广到需要使用抗血小板药物做二级预防的人群中，然而对一级预防的人群来说结果还不是很明确，“因为他们的出血风险较小”。围观群众的评论：貌似很多人不买账Morwenna Given：这就是一篇伪装成科学新闻的文章。指望通过药物这种刻意的策略来延长生命（超过85岁以上）是荒谬的，死亡是正常的，而对药物的巨额消费是异常的。饮食是心脏问题的主要相关因素，还有缺乏运动、饮酒等因素，这才是值得关注的，而不是靠处方这些药物。 

Mark Rubin：老年患者的胃酸明显减少，不清楚PPI是否真的有效。也许可通过服用81mg、 2-3次/周的阿司匹林或者标准/降低剂量的氯吡格雷，来减少整体的出血风险。

Peter Marx：长期使用PPI与肾衰风险增加40%具有相关性。还是不用阿司匹林吧…

Dustin Tatman：我们正从历史上最古老和最广泛使用的一种药物中学习新东西，这一事实迫使我想，除阿司匹林之外的其他药物，我们真的了解他们的风险吗？我总是担心很多，也许我需要来点镇静剂。

Andrew Goldstein：要注意的是，服用PPI来消除阿司匹林的出血风险，可能也同时消除了阿司匹林降低的结肠癌风险。

Ali Alshehri：长期使用PPI的危害甩阿司匹林十万八千里…让老年患者长期服用PPI，这可不是个好主意。在血管事件后给予一定时间的阿司匹林或者氯吡格雷，之后停止使用，应该是合适的。改变生活方式、跟进随访和提供建议是至关重要的。

Tareq Burgan：尝试用一种副作用更多的药物来治疗另外一种药物的副作用，可真是够讽刺的。我说的就是PPI，比阿司匹林副作用更多。

James Marshall：关于研究结论我有问题。首先，作者忘记说明使用PPI的间隔时间？考虑H2受体阻滞剂是不是更好？至少可以避免过度使用PPI造成的肾毒性和痴呆风险。

（注：以上评论摘自Medscape网站） 

参考文献 1. Lancet. 2017 Jun 13. pii: S0140-6736(17)30770-5. (PMID: 28622955) 2. Lancet. 2017 Jun 13. pii: S0140-6736(17)31507-6. (PMID: 28622952 ) 3. Aspirin Bleeding Risk in Over 75s Higher Than Thought. Medscape. Jun 14, 2017. http://www.medscape.com/viewarticle/881575