Circulation最近发表了一篇综述《An Evidence-Based Medicine Approach to Antihyperglycemic Therapy in Diabetes Mellitus to Overcome Overtreatment》[1]，作者以糖尿病的强化血糖控制为例探讨了循证医学如何克服过度医疗以及提供个性化的治疗决策，并提出了4个重要原则。（表1）

正如前几期我们所讨论的，目前的证据强烈表明糖尿病的降糖治疗存在过度使用。

前情回顾： 1. 以强化血糖控制为例，搞懂绝对获益和相对获益！ 2. 哪些患者会从强化降糖中获益？来聊聊获益周期的问题 3. 进行强化降糖前，要考虑到哪些重要的潜在危害？

尽管治疗的潜在危害超过了获益，但是仍然有相当多的糖尿病患者被强化降糖。来自美国国家健康与营养调查（NHANES）1999、2002、2004年三次全国性调查数据显示，美国糖尿病患者中就已经开始采取血糖控制（主要指HbA1c水平）[2]。到2012年，超过50%糖尿病患者的HbA1c降到了7%以下——这也被普遍认为血糖控制达标（图1）。

然而，实现严格血糖控制并不是终点，反而可能会造成过度医疗——如果患者实现HbA1c<7%，但是只能获得较小的获益，而且暴露于巨大的危险中，或者期望寿命短于整个获益周期。 很多糖尿病患者实现了严格的血糖控制，但是很可能被过度医疗；而对于那些获益较小但是潜在危害较大的患者来说，被过度医疗情况更为严重。Lipska和同事们研究发现，在美国过去的10年里，无论是病情相对较轻的老年糖尿病患者中，还是病情较重甚至极重的患者中，HbA1c<7%的比例一直维持在60%左右（图2）。而病情较重甚至极重的患者期望寿命较低，显然无法从中获益，甚至会受到低血糖和生存质量下降带来的不利影响[3]。

在美国退伍军人医疗系统中，也出现类似的现象。大约50%的老年退伍军人接受胰岛素或磺脲类药物治疗，虽然也实现了HbA1c<7%，却导致低血糖风险增加。相比于高血糖，这些老年糖尿病患者因低血糖而住院的现象，在美国越来越普遍（612 vs 367/10万人年）[4]，而那些HbA1c更低的患者发生低血糖的风险可能更高。（图3）

另一项纳入超过3万名糖尿病患者的研究中，大约20%的患者HbA1c<7%并且伴随复杂的临床情况（≥75岁或者并发症负担较高），尽管接受了强化降糖治疗，这些患者与那些接受标准降糖治疗患者相比，严重低血糖的发生会增加近一倍（3.0%vs1.7%）[5]。 

以上的研究无一不在提醒我们，目前所推行的强化降糖治疗并没有充分考虑其绝对获益、危害以及获益周期。

如何避免强化降糖带来的过度医疗？除了制定是否进行强化降糖的合理推荐外，另一个靠谱的做法是当HbA1c低于某个阈值时应停止降糖治疗——通过减少药物剂量或者立即停止降糖治疗。然而，临床实践中常规降糖治疗反而成了少数派。上面提到的老年退伍军人糖尿病患者中，常规降糖治疗的比例低于30%，即使是在那些HbA1c<6%、期望寿命不高的患者中，这一比例仍然不高。

究其原因，首先，相当多的临床医生仍然相信，强化血糖控制即使在那些处于极高不良反应风险的老年患者中也是可以获益的。一项全国性的调查显示，大约40%医生相信，老年糖尿病患者即便处于较高的低血糖风险（HbA1c=6.4%，慢性肾病，正在服用磺酰脲类药物），也将从HbA1c<7%中获益。近一半的受访者担心，这些患者会因为HbA1c>7%而受到危害。

第二，糖尿病临床指南主要强调了降糖目标，在修改推荐时并无循证医学的证据。2015年美国糖尿病协会的糖尿病诊疗标准，以及美国糖尿病协会和欧洲糖尿病研究协会声明中，并没有提及强化降糖的获益或者危害的绝对估计。一项对28个不同推荐指南的综述回顾发现，2型糖尿病血糖控制目标中，仅有60%考虑了合并症，40%考虑了患者的利益。

参考文献 1. Circulation. 2017; 135:180–95. 2. Diabetes Care. 2008; 31:81–6. 3. JAMA Intern Med. 2015; 175:356–62. 4. JAMA Intern Med. 2014; 174:1116–24. 5. JAMA Intern Med. 2016; 176:969–78.