AHA声明：老年人急性冠脉综合征的管理

2022-12-16 来源：医咖会

急性冠状动脉综合征（ACS）住院患者中，≥75岁的老年人占比30%至40%，且大部分ACS死亡发生在这一群体中。这些患者往往有严重的动脉粥样硬化斑块负担、多血管疾病和左主干狭窄，再合并虚弱、合并症、认知障碍、功能衰退等，使得管理更为复杂。

2022年12月12日，美国心脏协会（AHA）发布了针对老年ACS患者管理的科学声明，这份声明阐述了易导致心血管疾病的老年心血管生理变化，总结了常见的老年综合征及其对心血管结局的影响，并针对老年ACS患者的药物治疗和血运重建策略给出了相关建议和思考。

https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/CIR.0000000000001112

老年ACS患者的循证药物治疗

一般来说，老年ACS患者的药物治疗与年轻患者类似，但要考虑到动脉粥样硬化风险和出现风险的增加，以及普遍存在的老年综合征。应根据个体情况进行风险与获益评估，指导ACS治疗药物的使用。

近期的血运重建指南中，氯吡格雷和替格瑞洛都被推荐用于老年ACS患者，但氯吡格雷可能是老年患者首选的P2Y12抑制剂，因为出血风险更低。最近发表的一项网状Meta分析（n=14485）在老年ACS患者中比较氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛，结果显示，氯吡格雷在减少出血事件方面更有优势[1]。

如果老年患者使用强效双联抗血小板治疗（DAPT），可以考虑在初始ACS事件发生30天后或在血小板功能检测指导下，从强效药物（如替格瑞洛或低剂量普拉格雷）转换为氯吡格雷，以实现DAPT的降级；头30天内转换可能会增加缺血事件的风险。

对于＞75岁的ASCVD患者，建议使用中等或高强度的他汀治疗。肌痛在老年人中可能具有剂量依赖性，影响行动和生活质量，特别是在亚裔患者中。谨慎注意他汀的用药剂量、饮食和药物间的相互作用，将使老年人更加有效安全地从降脂治疗二级预防中获益。

临床中的注意事项

1. 对于老年ACS患者，氯吡格雷是首选的P2Y12抑制剂，因为其出血风险明显低于替格瑞洛或普拉格雷，但对于STEMI患者或复杂解剖结构的患者，使用替格瑞洛是合理的。

2. 采用PCI治疗ACS的慢性房颤患者，应尽量缩短三联疗法的时间，停用阿司匹林，过渡到氯吡格雷加一种新型口服抗凝剂的双重抗栓治疗，最好是在PCI后的4周内。

3. 住院时给予的治疗方案最好在门诊随访中反复评估，根据需要进行治疗升级以降低心血管事件风险，或者降级治疗甚至取消某些处方以缓解或预防副作用。

4. 老年人，尤其是那些行动不便或有认知障碍的老年人，可能会从相对简单的药物和用药方案中受益，而不是现有指南中罗列的那些。合并症、老年综合征、个人治疗目标和偏好也是需要考虑的因素。

老年患者的经皮血运重建

老年STEMI患者的管理与年轻患者遵从相同的原则。老年STEMI患者直接PCI的指征应考虑STEMI相关因素，包括就诊延迟、心电图变化程度和左心室功能障碍，以及患者相关因素，包括严重合并症、认知障碍和预期寿命。对于老年NSTEMI患者，在血运重建前评估心血管和非心血管因素是实现最佳结局的关键因素，心血管因素包括症状控制和低出血风险，非心血管因素包括功能、生活质量和整体幸福感。

侵入性治疗的时机：关键要点

1. 老年ACS患者往往是高危人群（GRACE评分>140），应考虑早期侵入性治疗策略，以减少复发性缺血事件和再次血运重建，并缩短住院时间。

2. 当出现心源性休克、难治性心绞痛、血流动力学不稳定时，立即采取侵入性治疗策略可能改善结局。

3. 在决定采用侵入性或保守性的治疗方法时，必须考虑患者的偏好和影响预期寿命的老年综合征。

DAPT治疗的时机：关键点

1. 在采取侵入性治疗策略之前，应给予负荷剂量的阿司匹林325mg，之后剂量为81mg/d，以减少缺血事件。

2. 对于进行PCI的患者，在已知解剖结构后给予负荷剂量的P2Y12抑制剂。对于正考虑进行心脏外科手术的患者，应暂停使用P2Y12抑制剂。