2023版ADA糖尿病诊疗标准终于在《Diabetes Care》期刊上发布啦！需要指南全文的小伙伴，赶紧去《Diabetes Care》的官网下载全文吧：

https://diabetesjournals.org/care/issue/46/Supplement_1

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小咖挑选了与治疗相关的推荐要点，和大家分享：

血糖目标

原文的第6部分（Glycemic Targets）

血糖评估

• 达到治疗目标（和血糖控制稳定）的患者，每年至少进行两次血糖评估（糖化血红蛋白[A1C]或其他血糖指标）。（E）
• 治疗方案近期有改变和/或血糖未达标的患者，至少每季度评估一次血糖状态。（E）

连续血糖监测评估

• 连续血糖检测（CGM）获得的具有可视化提示的标准化单页血糖报告，如动态血糖图，应被视为所有CGM设备的标准打印输出。（E）
• 血糖在目标范围的时间（TIR）与微血管并发症的风险相关，可用于血糖控制的评估。此外，血糖低于目标范围时间和高于目标范围时间是评估治疗方案的有用参数。（C）

血糖目标

• 对于很多无明显低血糖的非妊娠成人患者，A1C目标为<7%（53 mmol/mol）是合适的。（A）
• 如果用动态血糖图/血糖管理指标来评估血糖，对于很多非妊娠成人患者，并行的一个目标是TIR时间占比＞70%，血糖低于目标范围的时间占比＜4%，＜54mg/dL的时间占比＜1%。对于虚弱或低血糖风险高的人，建议血糖目标为TIR时间占比>50%，血糖低于目标范围的时间占比<1%。（B）
• 根据医生的判断和患者偏好，如果A1C能安全地达到比7%更低的水平，而没有明显的低血糖或其他治疗副作用，或许是可以接受的，甚至是有益的。（B）
• 预期寿命有限或治疗弊大于利的患者，可能适合较为宽松的A1C目标（如<8%[64 mmol/mol]）。对于不适合严格A1C目标值的患者，医生应考虑适当降低治疗强度，以降低发生低血糖的风险。（B）
• 基于下图的标准，重新评估血糖目标。（E）
• 在就诊期间设定血糖目标可能会改善患者的预后。（E）

图. 决定最佳A1C目标的患者和疾病因素

低血糖

• 每次就诊时都应该审查是否发生过低血糖以及低血糖的风险。（C）
• 清醒的低血糖患者（血糖＜70mg/dL[3.9mmol/L]），尽管可接受任何形式的含葡萄糖的碳水化合物，但葡萄糖（15～20g）是治疗首选。治疗15分钟后，如果血糖监测（BGM）显示持续性低血糖，应该重复进行治疗。一旦BGM或血糖波动呈上升趋势，患者应进餐或吃零食以预防低血糖复发。（B）
• 对2级或3级低血糖发生风险增加的患者，应处方胰高血糖素。看护者、学校工作人员和家人应该知道存放地点，何时以及如何使用胰高血糖素。胰高血糖素给药不限于医护专业人员。（E）

表. 低血糖程度分级

• 患者如果有未察觉的低血糖症，或出现过至少一次3级低血糖，应该对患者进行避免低血糖的教育或重新评估治疗方案。（E）
• 对于胰岛素治疗的患者，如有未察觉的低血糖症，出现过一次3级低血糖，或不明原因2级低血糖，应建议放宽血糖目标，至少数周内避免再次发生低血糖，从而部分逆转未察觉的低血糖症，降低未来发生低血糖的风险。（A）
• 如发现患者认知功能较低或认知功能下降，建议持续评估其认知功能，同时要增加对低血糖的警惕。（B）

糖尿病治疗技术

原文的第7部分（Diabetes Technology）

一般原则

• 设备的类型和选择，应根据患者的具体需求、偏好和技巧水平进行个性化考虑，如果患者的糖尿病治疗部分或者完全由他人管理，在做决策时也要考虑照护者的能力和喜好。（E）
• 在处方某种糖尿病设备时，确保糖尿病患者/照护者能接受面对面或远程的教育和培训，并定期评估技术、测量结果及数据应用能力，包括上传/共享数据，以便调整治疗。（C）
• 已经在使用持续血糖监测、持续皮下胰岛素输注和/或自动胰岛素输送进行糖尿病管理的患者，无论年龄或A1C水平如何，都应持续使用。（E）
• 必须支持学生在校使用糖尿病治疗设备，包括连续血糖监测系统、胰岛素笔和自动胰岛素输送系统。（E）
• 根据患者个人/照护者的需求和偏好，在糖尿病治疗早期启动持续血糖监测、连续皮下胰岛素输注和/或自动胰岛素输送系统是有益的。（C）

血糖监测

• 根据糖尿病患者的情况、偏好和治疗情况，为其配备血糖监测设备。使用连续血糖监测设备的患者必须随时可获得血糖监测数据。（A）
• 使用血糖监测的胰岛素治疗患者，基于胰岛素方案鼓励在合适时机检查血糖数据，例如，在空腹时，进餐前，在睡前，在运动前，怀疑有低血糖时，治疗低血糖直到血糖正常后，在开车等关键事件前，都应通过血糖监测来评估血糖水平。（B）
• 医务人员应注意血糖仪之间准确性的差异，从正规的地方购买监管机构批准过的设备。（E）
• 尽管非胰岛素治疗的患者进行血糖监测，并未在临床上显示出对A1C的显著降低意义，但在治疗调整计划中，如改变饮食、体力活动和/或药物（尤其是可引起低血糖的药物）时，血糖监测可能会有所帮助。（E）
• 医务人员应了解可能影响血糖仪准确性的药物和其他因素，例如高剂量维生素C和低氧血症，在需要时提供临床管理。（E）

连续血糖监测装置

• 对于每日多次注射或连续皮下胰岛素输注治疗的糖尿病患者，应使用实时连续血糖监测（A）或间歇的扫描式连续血糖监测仪进行糖尿病管理（B）。
• 基础胰岛素治疗的糖尿病患者，可以安全使用设备时，可使用实时连续血糖监测（A）或间歇的扫描式连续血糖监测仪进行糖尿病管理（C）。
• 患有1型糖尿病的青少年，使用每日多次注射或连续皮下胰岛素输注，可以安全使用设备时，应使用实时连续血糖监测（B）或间歇的扫描式连续血糖监测仪进行糖尿病管理（E）。
• 对于患有2糖尿病的青少年，使用每日多次注射或连续皮下胰岛素输注，可以安全使用设备时，应使用实时连续血糖监测或间歇的扫描式连续血糖监测仪进行糖尿病管理。（E）
• 每日多次注射和连续皮下胰岛素输注的患者，实时连续血糖监测（CGM）设备应尽可能每天使用，以获得最大的益处（A）。间歇的扫描式连续血糖监测仪应经常扫描，至少每8小时扫描一次（A）。应为糖尿病患者应不间断地提供设备，尽量减少持续血糖监测的空白（A）。
• 当用作餐前和餐后血糖监测的辅助手段时，连续血糖监测有助于实现糖尿病孕妇的A1C目标。（B）
• 在持续性使用这些设备不合适或不可用的情况下，定期使用实时或间歇的扫描式连续血糖监测仪或专业的连续血糖监测设备有助于糖尿病管理。（C）
• 应评估和解决由于刺激或过敏引起的皮肤反应，以帮助成功使用设备。（E）
• 连续血糖监测设备的使用者应该了解潜在的干扰物和其他可能影响准确性的因素。（C）

胰岛素注射器和注射笔

• 需要每天需要多次注射胰岛素的糖尿病患者，大多数首选胰岛素注射笔，但是考虑患者偏好，胰岛素类型和剂量方案，成本和患者的自我管理能力后，也可以选择胰岛素注射器来输送胰岛素。（C）
• 对于存在灵活性问题或视力有障碍的患者，可考虑使用胰岛素笔或胰岛素注射辅助装置，方便给予准确的胰岛素剂量。（C）
• 联网胰岛素注射笔有助于糖尿病管理，并可用于使用注射疗法的患者。（E）
• FDA批准的胰岛素剂量计算公式/决策支持系统可能有助于调整胰岛素剂量。（C）

胰岛素泵和自动胰岛素输送系统

• 患有1型糖尿病（A）或其他类型的胰岛素缺乏型糖尿病（E）的青少年和成人患者，可以安全使用设备时，应使用自动胰岛素输送系统用于糖尿病管理。
• 患有1型糖尿病（A）或其他类型的胰岛素缺乏型糖尿病（E）的青年和成人，可以安全使用设备时，不愿意或不可以使用自动胰岛素输送系统时，则应使用带或不带传感器的胰岛素泵。（A）
• 患有2型糖尿病的青年和成人，需要每日多次注射胰岛素时，可以安全使用设备时，可以使用胰岛素泵。（A）
• 已经成功使用持续皮下胰岛素输注的糖尿病患者，应继续使用。（E）

2型糖尿病的预防和治疗：肥胖和体重管理

原文的第8部分（Obesity and Weight Management for the Prevention and Treatment of Type 2 Diabetes）

评估

• 患者每年来就诊（或频率更高）时，应测量身高体重并计算BMI。评估体重变化并告知治疗注意事项。（E）
• 基于临床考虑，如是否合并心衰或显著的不明原因体重增加或减少，可能就需要更加频繁地监测和评估体重（B）。如果身体状况的恶化与体重的显著增加或减少有关，住院病人的评估应特别关注是否和药物使用、食物摄入和血糖状况有关。（E）
• 超重或肥胖的糖尿病患者，可能受益于适度或更大幅度的减重。相对小的减重(相比基线体重减少3-7%)可改善血糖和其他心血管危险因素（A）。更大的持续减重（>10%）通常会带来更大的获益，包括疾病修正作用和2型糖尿病的可能缓解，并可能改善长期心血管结局和死亡率（B）。

饮食、锻炼和行为干预

• 对于大部分超重或肥胖的2型糖尿病患者，应采取饮食、锻炼和行为干预措施，来达到和保持减重≥5%。减重越多通常对血糖控制、心血管风险因素控制的益处更大。（B）
• 干预措施应包括高频率咨询（6个月内≥16期），集中在饮食、锻炼和行为干预上，达到每天能量赤字500~750kcal的目标。（A）
• 在实施减重干预措施时，应评估个人的偏好、积极性、生活状况以及接受治疗的情况。（C）
• 无论常量营养素成分如何，造成能量赤字的行为改变都会导致体重减轻。饮食建议应根据患者的喜好和营养需求进行个性化考虑。（A）
• 评估可能影响饮食模式和食物选择的系统性、结构性和社会经济因素，例如粮食不安全和饥饿、获得健康食物选择的机会、文化环境和健康的社会决定因素。（C）
• 对达到短期减重目标的患者，应该给予长期（≥1年）的体重维持计划。这些计划应该提供每月至少一次的交流，鼓励持续监测体重（每周或更频繁），和/或其他自我监测策略；鼓励常规锻炼（200~300分钟/周）。（A）
• 短期接受极低卡路里饮食（800-1000kcal/d）的干预措施应该谨慎挑选患者，由受过训练的专家在医疗机构中给予，并严格监测。为维持体重减轻，这些计划应该结合长期全面的体重维持策略和咨询。（B）
• 没有明确的证据表明营养补充剂对减肥有效。（A）

药物治疗

• 对超重或肥胖的2型糖尿病患者选择降糖药物时，应考虑这些药物对体重的作用。（B）
• 可能的情况下，尽可能减少使用会增加体重的药物。（E）
• 对某些BMI≥27kg/m2的2型糖尿病患者，在饮食、锻炼和行为干预的基础上加减肥药作为辅助是有效的。减肥药潜在的益处须超过其潜在风险。（A）
• 如果减肥药有效（定义为治疗3个月后，减轻体重≥5%），继续使用减肥药可能会进一步减轻体重。如果减肥药的效果不明显（即3个月后，减轻的体重<5%）或出现安全性和耐受性问题，应该考虑停药，换一种药物或治疗方案。（A）

代谢手术

• 代谢手术推荐在以下2型糖尿病患者中进行：BMI≥40 kg/m2（亚裔美国人≥37.5 kg/m2）；BMI 35.0-39.9 kg/m2（亚裔美国人32.5-37.4 kg/m2）的患者通过非手术方式仍然无法持久减重或达到共病改善（包括高血糖）。（A）
• BMI 30.0-34.9 kg/m2（亚裔美国人27.5-32.4 kg/m2）的2型糖尿病成人患者，通过合理的非手术方法，没有达到持久减重和共病改善（包括高血糖），或许可考虑代谢手术。（A）
• 代谢手术应该在有多学科团队、有治疗肥胖、糖尿病和胃肠外科经验的医院中进行。（E）
• 考虑进行代谢手术的患者，应评估是否存在可能影响手术结果的心理状况、社会和情境环境。（B）
• 接受代谢手术的患者，应接受长期的医疗和行为支持，并定期监测微量营养素、营养和代谢水平。（B）
• 如果怀疑有减肥后低血糖，临床评估应排除其他导致低血糖的潜在疾病，管理措施包括教育、医学营养治疗，以及药物治疗。（A）连续血糖监测应作为提醒患者注意低血糖的重要辅助手段，尤其是对于严重低血糖或无意识低血糖的患者。（E）
• 接受代谢手术的患者，应该评估其是否需要持续的精神卫生服务，以帮助他们适应手术后的身体和社会心理变化。（C）

降糖药物

原文的第9部分（Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment）

1型糖尿病的药物治疗

• 大多数1型糖尿病患者应该用每日多次注射胰岛素（基础和餐时），或连续皮下胰岛素输注方案。（A）
• 大多数1型糖尿病患者应该使用速效胰岛素类似物，以减少低血糖风险。（A）
• 对1型糖尿病患者进行教育：如何根据碳水化合物摄入量、脂肪和蛋白质含量、预期运动量来调整餐时胰岛素剂量。（B）

2型糖尿病的药物治疗

• 在2型糖尿病的降糖管理中，应考虑健康的生活方式行为、糖尿病自我管理教育和支持、避免临床惰性和社会阻碍因素。药物治疗应以患者为中心的治疗因素作为指导，包括合并症和治疗目标。（A）
• 确诊有动脉粥样硬化性心血管疾病或高风险，心力衰竭，和/或慢性肾病的2型糖尿病患者，治疗方案应包括降低心肾风险的药物。（A）
• 应考虑使用有充足降糖疗效的药物以实现和维持治疗目标，如二甲双胍或其他药物，包括联合治疗。（A）
• 体重管理是2型糖尿病患者降糖管理的一个重要组成部分。降糖治疗方案应考虑支持体重管理的方法。（A）

图. 2型糖尿病的降糖药物治疗

• 在开始使用胰岛素治疗时，应继续使用二甲双胍（除非有禁忌症或不能耐受），以获得持续的血糖和代谢益处。（A）
• 在某些患者中可以考虑早期联合治疗，以避免治疗失败。（A）
• 对于持续有代谢症状（体重减轻）的患者，如果存在高血糖症状，或A1C＞10%（86mmol/mol）或血糖水平≥300mg/dL（16.7mmol/L），应考虑早期开始胰岛素治疗。（E）
• 选择药物时应以患者为中心。要考虑药物对心血管和肾病合并症的作用，疗效，低血糖风险，对体重的作用，潜在副作用，费用，患者偏好。（E）
• 明确有动脉粥样硬化性心血管疾病或高风险患者，有肾病或心力衰竭的2型糖尿病患者，推荐使用有明确心血管益处的SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂作为降糖方案的一部分。（A）
• 对于2型糖尿病患者，可选择时，GLP-1受体激动剂优于胰岛素。（A）
• 如果使用胰岛素，建议与GLP-1受体激动剂联用，以提高有效性和持久性，以及减重和低血糖益处。（A）
• 治疗没有达标的2型糖尿病患者，不应推迟强化治疗。（A）
• 定期（每3-6个月）评估药物方案和服药行为，并根据影响治疗选择的特定因素进行必要的调整。（E）
• 临床医生应该意识到胰岛素治疗中过度碱化的可能。可能提示胰岛素治疗中过度碱化的临床信号包括：基础胰岛素剂量超过0.5 IU/kg/天、晚间-清晨或餐后-餐前的血糖差异高、低血糖（有意识或无意识）和高血糖变异性。如果胰岛素治疗过度碱化，则应该重新评估以促进进一步个体化治疗。（E）

指南全文链接：

https://diabetesjournals.org/care/issue/46/Supplement_1

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