EHJ最新综述：合并其他慢病的高血压患者，该如何降压（IF=35.855）
高血压常合并2型糖尿病、肥胖、血脂异常，导致心血管疾病风险增加和治疗复杂化。2022年11月7日，《European Heart Journal》（IF=35.855）发表了一篇综述，总结了高血压合并糖尿病、慢性肾病、心衰、房颤等的降压策略。
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehac395/6808663
图. 高血压的常规治疗策略
图. 合并其他慢病的高血压患者的降压策略
合并肥胖
ESC/ESH高血压指南建议通过改变生活方式（包括定期锻炼）以达到正常体重（BMI 20-25kg/m2，男性腰围<94cm，女性<80cm）。减重可以预防高血压和降低血压（每减重1kg，收缩压约降低1mmHg）。
严重肥胖者（BMI>40kg/m2）通常需要更多的降压药物。指南推荐III级肥胖（BMI>40kg/m2）患者或II级肥胖（35–39.9kg/m2）合并其他疾病的患者考虑代谢手术。
合并糖尿病
对于合并糖尿病的患者，推荐使用肾素-血管紧张素系统（RAS）阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）或利尿剂的联合治疗。在一项包含145939名参与者的荟萃分析中，RAS阻滞剂将新发糖尿病的风险降低了16%，CCB的疗效为中性，β阻滞剂和噻嗪类利尿剂增加了糖尿病发病率。对于糖尿病患者，相比利尿剂和CCB，RAS阻滞剂能更有效减少蛋白尿和糖尿病肾病进展。
对于合并糖尿病的难治性高血压患者，螺内酯（每日25-50mg）可降低血压和减少蛋白尿。FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD研究显示，对于糖尿病合并慢性肾病患者，非甾体盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮可减少心血管和肾脏事件的发生，但应密切监测血清钾以防止高钾血症。
没有明显心血管疾病征象的糖尿病前期患者，应避免使用β-受体阻滞剂，因为有些药物会影响胰岛素敏感性，导致血脂变化和体重增加。卡维地洛和奈必洛尔不影响胰岛素敏感性。
合并慢性肾病
RAS阻滞剂对减少蛋白尿更有效，建议与CCB或利尿剂联合使用。容量超负荷在慢性肾病（CKD）患者中很常见，特别是在透析患者中，会导致难治性高血压。减少钠摄入（100 mmol/天）可改善3期和4期CKD患者的血压控制。使用长效噻嗪样利尿剂可改善血压控制（如氯噻酮和吲达帕胺）。
研究显示，对于血压控制不佳的4期CKD患者（60%接受袢利尿剂），氯噻酮可将24小时收缩压降低10.5mmHg；最低剂量（每天12.5mg）的降压效果最显著。
当RAS阻滞剂联用盐皮质激素受体拮抗剂时，应监测电解质和血清肌酐水平。可通过限制膳食钾、容量超负荷时加用排钾利尿剂或口服钾结合剂来改善高钾血症。
合并冠状动脉疾病
在冠状动脉疾病患者中，RAS阻滞剂、β-受体阻滞剂和CCB是降压治疗的基石。RAS阻滞剂通过抗炎和抗凋亡作用保护内皮细胞，减少心肌缺血后左心室重塑。心肌梗死后，β-受体阻滞剂（除阿替洛尔外）可将复发性冠脉事件风险降低31%。ESC指南建议用β-受体阻滞剂和长效CCB用于缓解症状。
合并慢性心力衰竭
射血分数降低的心衰（HFrEF）患者的降压治疗
目前还没有试验专门研究高血压合并心力衰竭的降压治疗。在HFrEF患者中，未得到控制的高血压很少见。推荐使用RAS阻滞剂，盐皮质激素受体拮抗剂和β-受体阻滞剂。沙库巴曲/缬沙坦在降低心衰住院率、心血管死亡率和全因死亡率方面优于依那普利。沙库巴曲/缬沙坦可改善生活质量，并减缓eGFR下降。
钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）可降低心衰住院率和死亡风险。利尿剂对液体潴留的患者有效。钙通道阻滞剂（如氨氯地平和非洛地平）对HFrEF患者的生存率为中性影响，但可安全降低血压。值得注意的是，非二氢吡啶类CCB（地尔硫卓和维拉帕米）与结局更差相关。
射血分数保留的心衰（HFpEF）患者的降压治疗
在HFpEF患者中，DASH饮食模式与心室舒张功能、动脉弹性和心室-动脉耦合的改善相关。大型临床结局试验证实了RAS阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂和利尿剂在HFpEF患者中的安全性，但没有持续改善发病率和死亡率。
无论采用何种类型的降压治疗，降压均可改善舒张功能障碍。CHARM研究显示，坎地沙坦没有降低HFpEF患者（LVEF>40%）的死亡率，但可降低心衰住院率。
TOPCAT研究显示，螺内酯对HFpEF患者的主要结局和心脏停搏没有显示出益处，但排除掉事件数量较少的患者后，主要结局的风险降低了18%。美国心衰指南认可某些HFpEF患者可使用螺内酯（IIb类，B级推荐）。
合并房颤
房颤的治疗包括减重和限酒；既往饮酒者戒酒可降低心律失常的复发。对于心率控制，ESC/ESH高血压指南建议起始β-受体阻滞剂联合RAS阻滞剂或二氢吡啶类CCB进行治疗。
对于射血分数正常的患者，如果β-受体阻滞剂禁忌或不能耐受，可以考虑使用非二氢吡啶类CCB（如维拉帕米或地尔硫卓）来控制血压和心率。LIFE试验显示，与阿替洛尔相比，氯沙坦可减少新发房颤和卒中风险。与CCB相比，ACEI、ARB和β-受体阻滞剂与新发房颤的风险更低相关。
参考文献：
European Heart Journal (2022) 00, 1–19.
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