JAMA最新综述：高血压的治疗
2022年11月8日，《JAMA》（IF=157.335）刊登了一篇综述[1]，探讨了高血压的药物和非药物治疗策略。
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2798165
高血压的非药物治疗
减重
最佳的减重方法是少吃多动，理想减重方法是循序渐进、且达到持久减重效果，目标是每周减重1-2kg。研究显示，每减重1kg，收缩压降低约1 mmHg。在肥胖合并高血压患者中，减重手术显示可显著减重且能改善血压。
限制钠摄入、补充钾摄入
减少钠摄入量对降压有益，每减少1000mg钠摄入，收缩压降低约3 mmHg。建议钠摄入量低于1500 mg/天。与降低钠摄入有关的饮食模式包括：吃新鲜食物而非加工食物，避免含钠量特别高的食物，注意食品标签，选择钠含量低的调味品和调料，通过钾盐替代钠盐。
临床试验表明，补钾可以降低血压；多数临床试验显示，每天补充约60mmol的钾有益。应优先考虑食补，多食用含钾高的食物（水果和蔬菜）。补钾对以下人群的血压影响更大：初始血压较高的人、钠摄入量超过2500 mg/天的人。
饮食模式
心脏健康饮食模式（如地中海饮食、DASH饮食），包含全谷物、蔬菜、豆类、鱼、橄榄油、水果、坚果等。
在一项临床试验中[2]，459名基线平均血压为132/85 mmHg的人被随机分配到富含水果蔬菜组（n = 154）、DASH饮食组（n = 151）、美国成年人常食用的对照饮食组（n = 154）。8周后，与对照组相比，水果蔬菜组的收缩压/舒张压变化为-2.7/-1.9mmHg，DASH饮食组为-5.5/-3.0mmHg。
体育锻炼
大多数证明体育锻炼有降压益处的临床试验，探讨的是有氧运动，如快走、游泳、跳舞或健身房锻炼；阻力运动也有益处。根据临床试验的证据，每周至少3次，每次持续40-60分钟的运动，可能是降低血压的最佳选择。
血压管理与心血管疾病风险
前瞻性观察研究显示，平均收缩压水平与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险直接相关。当然，在某个血压水平下，ASCVD的风险变化还取决于是否存在其他CVD风险因素。例如，当平均收缩压为130 mmHg时，10年ASCVD风险为1.1%-38.4%不等。
一些研究人员建议仅根据ASCVD高风险来制定治疗策略，而不是管理每个CVD风险因素（如高血压）。ACC/AHA指南和其他很多降压指南建议，应基于ASCVD风险和治疗前血压水平的综合结果来做出治疗决策。
高血压的药物治疗
随机试验证实，在成人高血压患者中，药物降压治疗可降低心血管事件和死亡风险。将收缩压降低10、20或30 mmHg以达到120-124 mmHg的血压目标，可使心血管事件发生率分别降低29%、42%和54%。
对于2期高血压成人患者，建议生活方式调整结合降压药物治疗（2种不同类别降压药物）。这类患者无论有无心血管疾病史，均应给予治疗，如果可以的话，两种降压药最好为复方单片。对于有心血管病史或心血管疾病风险增加的1期高血压患者，建议生活方式调整联合单一降压药物治疗。
65岁以下的成年人，血压目标是低于130/80mmHg。对于老年高血压患者，由于担心强化降压的不良后果，如直立性低血压、跌倒、电解质异常、急性肾损伤和重要器官（心脏和大脑）低灌注，导致老年高血压患者的强化血压控制一直存在争议。
但SPRINT试验显示[3]，对于≥75岁的老年人，与低于140mmHg的收缩压目标相比，强化降压（目标低于120mmHg）有显著获益。在SPRINT试验中，干预组和对照组在直立性低血压、电解质异常、跌倒或急性肾损伤的发生方面没有显著差异。
对8511名60-80岁患者进行的STEP试验[4]表明，与收缩压目标为130到＜150 mmHg相比，强化降压治疗（目标为110到＜130 mmHg）可减少心血管事件。治疗1年后，强化治疗组的平均收缩压为127.5 mmHg，标准治疗组为135.3 mmHg。
在3.34年的中位随访期内，强化治疗组和标准治疗组的主要结局事件发生率为3.5%和4.6%，因为治疗的显著获益，该试验提前终止。低血压（定义为收缩压<110mmHg或舒张压<50mmHg）的发生率，强化治疗组高于标准治疗组（3.4% vs 2.6%），但头晕、晕厥或骨折的发生率，组间没有显著差异。
尽管缺乏针对年轻高血压患者（18-40岁）的随机试验数据，但最近的观察性研究表明，在年轻高血压患者中，血压水平高与亚临床CVD发生率增加相关，包括10年ASCVD风险较低的患者。
对于1期高血压、无CVD史、10年ASCVD风险低于10%的成年人，建议进行6个月的强化生活方式干预。如果6个月后血压仍未达到低于130/80 mmHg的目标，应考虑使用一种一线降压药。对于有早发心血管疾病家族史、怀孕期间有高血压史或有早产史的患者，应考虑提前开始药物治疗。
高血压的一线药物治疗包括噻嗪类利尿剂、钙通道阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂，或2种药物联合使用，但血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻断剂不应同时使用。一般不建议将β-受体阻断剂作为一线药物，除非患者有缺血性心脏病或心力衰竭病史，因为与前面提到的一线药物相比，β-受体阻断剂预防卒中的益处更低。
降压治疗的目标
成人高血压的最佳血压目标是低于130/80 mmHg，但对于≥65岁的老年人，目标是收缩压低于130 mmHg，不用考虑舒张压。
对于糖尿病合并高血压的成年人，临床指南建议收缩压目标是低于130 mmHg。对于没有接受透析的慢性肾病患者（无论是否患有糖尿病），最新的《改善全球肾脏病预后组织指南》建议在可耐受情况下，收缩压应低于120 mmHg，但其他指南建议收缩压低于130 mmHg。对于有其他合并症（如卒中、缺血性心脏病、外周动脉疾病、心力衰竭）的患者，血压目标为低于130/80 mmHg。
难治性高血压
难治性高血压的定义是：在依从性良好的患者中，使用3种不同类别的降压药，按最佳剂量和给药间隔进行治疗，血压依然不达标。
在将患者归类为难治性高血压之前，必须排除血压测量错误的可能。在诊断难治性高血压之前，也必须排除白大衣效应（定义为诊室血压≥130/80 mmHg，但诊室外血压低于130/80 mmHg）。
临床医生在评估难治性高血压患者时，应探查患者是否存在不依从生活方式改善和降压药物治疗的情况，是否使用了干扰降压药物治疗效果的药物，如非甾体类抗炎药、口服避孕药、糖皮质激素。
对确诊的难治性高血压患者，应筛查继发性高血压，并通过基本代谢分析（血清钠、钾、氯、碳酸氢盐、血糖、血尿素氮和肌酐水平）和尿液分析对靶器官损伤进行评估。如果患者服用噻嗪类利尿剂，应使用长效噻嗪样利尿剂（氯噻酮或吲达帕胺）来代替短效药物（如氢氯噻嗪）；如果血压仍未得到控制，可添加盐皮质激素受体拮抗剂（螺内酯或依普利酮）作为第四种药物。
如果血压仍然较高，应逐步添加具有互补作用机制的降压药，如β-受体阻滞剂或α1-肾上腺素能拮抗剂，并考虑将其转诊到有难治性高血压治疗经验的临床医生处。
参考文章：
1. JAMA.2022;328(18):1849-1861.
2. N Engl J Med. 1997;336(16):1117-1124.
3. JAMA. 2016;315(24):2673-2682.
4. N Engl J Med. 2021;385(14):1268-1279.
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