Circulation最近发表了一篇综述《An Evidence-Based Medicine Approach to Antihyperglycemic Therapy in Diabetes Mellitus to Overcome Overtreatment》[1]，作者以糖尿病的强化血糖控制为例探讨了循证医学如何克服过度医疗以及提供个性化的治疗决策，并提出了4个重要原则。（表1）

上一期我们聊到获益的时效性，即只有那些期望寿命超过获益周期的患者，才可以被作为某项治疗措施的候选人。详见：哪些患者会从强化降糖中获益？来聊聊获益周期的问题

本期我们接着讨论如何考虑一项治疗措施获益和危害的平衡问题。

“是药三分毒”，给予糖尿病患者强化降糖前，一些重要的潜在危害是不得不考虑的。尽管同一种治疗方案对于患者的危害不尽相同，但是相关临床试验已经报道，强化血糖控制最常见的副作用是严重的低血糖和体重增加（主要是越来越多的糖尿病患者采取胰岛素治疗）。

最新的一项荟萃分析发现，强化降糖组的严重低血糖症发生率为4.9%，标准降糖组为2.0%（绝对危险度AR=2.9%；NNH=35）[2]。此外，强化血糖控制还会导致大约3%的体重增加[3]。

除此之外，另一个重要但是经常被忽略的危害——患者生存质量的下降。

Diabetes Care曾发表一项旨在评估糖尿病并发症和治疗方法对于患者的生存质量影响的研究[4]，701名糖尿病患者对并发症和治疗措施对其生存质量的影响进行打分（范围为0-1，其中0代表死亡，1代表健康），研究发现强化降糖仅仅获得了0.85分（标准降糖治疗是0.95分）。

换句话说，那些采取10年强化血糖控制的糖尿病患者，其中有8.5年处于相对健康的状态。令人不安的是，这一分数竟然和轻度卒中一致！研究进一步分析其中原因，可能来自于联合用药，反复注射胰岛素，频繁血糖监测，以及医生访视增多等。（图2）

为了综合评估强化血糖控制的潜在获益和危害，Vijan等人[5]用统计模型估计了强化降糖的质量调整生命年（QALYs，一种综合了生存质量和寿命长短，用来评价人群健康水平的指标）。基于既往研究，作者为每一个疾病状态赋予相应的生存质量评分（范围为0-1，0为患有糖尿病但无临床症状，1为死亡），进而估计治疗措施的QALYs。

研究明确了强化血糖控制，即糖尿病患者采取药物降糖治疗，HbA1C从8.5%降到7.5%。如果患者既往没有接受过任何治疗，那么采取强化降糖仅能带来轻度的获益，例如45岁组的QALYs为0.9，75岁组的QALYs为0.1。（图3）

当然需要警惕的是，这些发现应该谨慎解读。第一，作者对于强化降糖的获益过于乐观——非致死性心梗风险可降低15%，生存质量评分>0.95（远高于既往研究，如图2），其结果不可避免地会有偏倚，易于得到支持强化降糖的证据。在生存质量方面的实际损失，可能大于该项研究的发现。

第二，强化降糖的获益是基于人群水平上的估计。对比相对健康的糖尿病患者（平均血压130/80mmHg，平均低密度脂蛋白100mg/dL），那些具有微小血管和心血管疾病高风险的患者（例如，吸烟，高血压，高胆固醇）更容易从强化降糖中获益[6]。与中等风险个体相比，那些低于平均风险的个体获益显然就小多了。

参考文献 1. Circulation. 2017; 135: 180–95. 2. BMJ. 2011; 343: d4169 3. Ann Intern Med. 2009; 150: 803–8 4. Diabetes Care. 2007; 30: 2478–83 5. JAMA Intern Med. 2014; 174: 1227–34 6. N Engl J Med. 2013; 368: 1613–24