儿童和青少年高血压的诊断和治疗共识

2022-08-05 来源：医咖会

2022年7月27日，《European Heart Journal》（最新IF为35.855）在线发表了一项由ESC高血压委员会、欧洲预防心脏病学协会、欧洲心血管影像学协会等多家欧洲学协会共同发布的一份共识报告，详细介绍了儿童和青少年高血压的定义、测量、高血压介导的靶器官损伤以及高血压的治疗。

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article-abstract/doi/10.1093/eurheartj/ehac328/6633855?redirectedFrom=fulltext

儿童和青少年高血压的定义

所有指南均建议，对儿童和青少年首次就诊测量的血压结果，应该再次就诊时重复测量诊室血压。既往有一些指南推荐至少要进行三次测量才能确诊，本专家组认为，一旦检测到血压升高，仅需进行第二次测量可以确认诊断。

对于≥16岁以上的青少年，诊断标准建议为诊室血压≥130/85mmHg，年龄更大的青少年与成人高血压的诊断阈值一致。

表. 关于儿童和青少年高血压定义的共识

儿童和青少年血压的测量方法

可以通过诊室血压测量、动态血压监测（ABPM）和家庭血压监测（HBPM）来记录血压值。共识认为，为确诊儿童和青少年高血压，应使用校准（每6个月一次）的无水银血压计，采用听诊法确认血压。

在诊室，应测量三次血压，每次应间隔1-2分钟（取最后两次的平均值）。共识认为，在儿童和青少年中，自动示波法测量的血压不可用于诊断，因为还没有儿童和青少年的研究证明其诊断价值优于常规诊室血压测量。

与对成人的建议一致，在儿童和青少年中，现有指南认可24小时ABPM的重要性。然而，儿童对ABPM的依从性很低，尤其是在夜间，这使得24小时血压尤其是夜间血压的解释变得困难。

共识小组就ABPM达成几点共识：

1）日间测量应每20分钟一次，夜间测量应每30分钟一次。

2）必须向患者解释检查的原因，以减少焦虑、增加依从性。

3）对ABPM结果的解释应结合诊室血压的数值。

高血压介导的靶器官损伤（HMOD）

当怀疑高血压时，需要仔细询问病史和体格检查。欧洲儿科和成人指南建议需要收集的关键要点包括：

（1）高血压（妊娠高血压）、心血管疾病、家族性高胆固醇血症的家族史。

（2）出生体重和出生时孕周。

（3）环境因素：吸烟习惯、盐摄入量、饮酒、药物摄入情况。

（4）体育锻炼情况。

（5）可能的症状（头痛、鼻出血、眩晕、视力损害、卒中、学习不佳、注意力不集中、呼吸困难、胸痛、心悸和晕厥）。

共识小组建议，对HMOD进行评估时应该主要关注三个系统：肾脏、心血管系统和脑部。

继发性高血压

继发性高血压在儿童中比成人更常见。随着肥胖相关的原发性高血压日益增多，儿童中继发性高血压的占比已经显著下降。

儿童和青少年继发性高血压的常见病因是肾脏（肾实质和/或血管）、心脏（主动脉狭窄）或内分泌系统（原发性醛固酮增多症、先天性肾上腺皮质增生症、嗜铬细胞瘤和甲状腺功能亢进）。

共识认为，鉴别诊断原发性高血压和继发性高血压时，应首先进行以下步骤：

1）详细询问家族史；

2）进行体格检查，包括三位血压测量，评估肱动脉和股动脉的脉搏，以筛查主动脉狭窄；

3）进行实验室检测，以评估：肾功能（GFR）；血清电解质；尿液分析，尿蛋白、微量血尿和尿液沉淀物；醛固酮肾素比值；促甲状腺激素和游离甲状腺激素。

治疗策略

生活方式干预

高血压的管理应从非药物干预开始。建议改变生活方式作为初始手段，是延迟药物治疗的重要策略。儿童高血压应主要通过提升其对健康生活方式的依从性来进行管理，2016年ESC指南对生活方式干预做出了具体推荐：

一般建议：进行体育锻炼和调整饮食；鼓励家长参与；营造无烟环境；健康教育支持；制定生活方式干预的目标；建立健康促进的奖励制度；
BMI：如有必要，可参加统一的减肥计划；
锻炼：每天进行至少60分钟的锻炼，至少为中等强度运动（慢跑、骑自行车或游泳）；以有氧为主，但也要加入抗阻力训练（3次/周）；每天久坐的时间不超过2小时；如果是2期高血压，应避免竞技性运动。
饮食：避免摄入游离糖（占比≤总热量5%）、软糖饮料和饱和脂肪；多吃水果、蔬菜和谷物制品（理想情况下，每天≥4-5份）；限制钠的摄入（<2300mg/天）

药物治疗

在出现了高血压、HMOD、2期高血压和合并症相关的症状/体征，且生活方式干预无效果时，建议开始药物治疗。目前批准的儿科降压药物，大多数限于≥6岁的儿童。

图. 阶梯式降压治疗