JAMA观点：阿司匹林在女性心血管疾病一级预防中的应用
2022年7月25日，《JAMA》在线发表了一篇文章，总结了阿司匹林在女性动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）一级预防中应用的建议和证据。
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2794800
无论是男性还是女性患者，阿司匹林在ASCVD二级预防中的作用均已得到验证，然而，关于阿司匹林一级预防的证据一直存在争议。
2022年，美国预防服务工作组（USPSTF）更新了关于阿司匹林一级预防的建议[1]，不建议≥60岁的成年人开始使用阿司匹林进行ASCVD的一级预防（D级推荐），治疗效果或推荐意见没有性别差异。
对于10年ASCVD风险至少为10%的40-59岁成年人的一级预防，给出了C级推荐，表明在该群体的净收益较小，应根据具体情况考虑决策。
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这项更新后的建议是基于纳入了13项一级预防随机临床试验的汇总分析，包含161680名无ASCVD病史的参与者，其中53%为女性[2]。
其中11项试验（N=134470 [63%为女性]）评估了低剂量阿司匹林（≤100 mg/d）的作用，结果表明，低剂量阿司匹林与ASCVD死亡率或全因死亡率降低不存在相关性。然而，低剂量阿司匹林与主要ASCVD事件、非致死性心梗和非致死性卒中的显著降低存在相关性。
当进一步按性别进行分层分析时，ASCVD复合结局、全因死亡率、心肌梗死或卒中的治疗效果没有明显的性别差异，没有证据支持针对不同性别分别作出推荐。然而，值得注意的是，大约一半的女性参与者数据（46%）来自同一项试验，即女性健康研究（WHS研究，有39876名女性），该试验对女性进行了基于年龄的分层分析。
WHS研究是一项大规模的一级预防试验[3]，主要调查阿司匹林对女性ASCVD事件的影响，结果发现低剂量阿司匹林显著降低了总卒中事件（绝对风险降低，0.23%）和缺血性卒中风险（绝对风险降低，0.26%），这在各年龄组中类似。
≥65岁女性的主要ASCVD事件（绝对风险降低，2.1%）、心肌梗死（绝对风险降低，1.0%）和卒中风险（绝对风险降低，0.88%）显著降低，而更年轻女性（≤64岁）的上述结局并没有明显降低。
其他研究大多没有对女性进行基于年龄的分层分析，在2022年USPSTF汇总分析的13项试验中，有6项按性别进行了预先指定的亚组分析，3项试验仅在男性中进行。
这项系统综述[2]显示，在开始使用阿司匹林后不久，出血风险持续增加，男性的绝对出血风险更高。在对10项试验进行的汇总分析中（N=119130），使用低剂量阿司匹林与胃肠道大出血、颅内出血、以及大出血（定义为需要输血或导致住院或死亡的出血）的风险增加显著相关。尽管出血的相对风险没有年龄差异，但男性的绝对出血风险更高，且随着年龄的增加而增加，尤其是在60岁以后，因为高龄是出血的主要风险因素。
指南建议趋于一致
各个指南都有共识，即阿司匹林用于一级预防的建议不应该因性别而异，应该根据对获益与出血风险的权衡以及患者偏好进行个体化推荐。
2019年，ACC/AHA联合发布了ASCVD一级预防的指南[4]，建议70岁以上的老年人，或者出血风险增加的任何年龄段的成年人，不要常规使用阿司匹林。出血风险增加，定义为同时在服用增加出血风险的药物、以前有胃肠道出血史或消化道溃疡疾病。对于40-70岁的患者以及ASCVD风险较高的患者，可考虑使用低剂量阿司匹林。
2021年ESC发布的ASCVD一防指南[5]建议70岁以上老年人，或者ASCVD低/中度风险者，不要使用阿司匹林。
2022年ADA糖尿病指南建议，年龄≥50岁、ASCVD风险增加（有1个主要ASCVD风险因素）的糖尿病患者，可考虑使用低剂量阿司匹林，然而，≥70岁的患者，风险似乎大于获益。
上述指南都没有指出应对性别作出区别推荐，但都强调了临床医生和患者需要共同决策。
未来的研究重点
- 不同性别、种族的人群中，阿司匹林的风险获益情况。
- 既往的阿司匹林试验，所纳入的人群主要是北美和欧洲的白人群体，未来应该更多在其他国家和医疗资源可及性低的人群中评估阿司匹林的风险获益情况。
总结
- 在一级预防中，低剂量阿司匹林可降低主要ASCVD事件、心梗和缺血性卒中的风险，但会增加男性和女性的大出血和胃肠道出血的风险。
- 目前的建议没有针对性别作出推荐。对于40-59岁、ASCVD风险升高（10年ASCVD风险≥10%）的女性；60-69岁、ASCVD风险至少为20%或有糖尿病且ASCVD风险至少为10%的女性，在没有超额出血风险的情况下，可考虑将低剂量阿司匹林用于一级预防。
参考文献：
1. JAMA. 2022 Apr 26;327(16):1577-1584.
2. JAMA. 2022;327(16):1585-1597.
3. N Engl J Med. 2005;352(13):1293-1304.
4. Circulation. 2019;140:e596- e646.
5. Eur Heart J. 2021;42 (34):3227-3337.
6. JAMA.2022 Jul 25.
doi: 10.1001/jama.2022.11951.
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