最新综述：甲减的诊断和治疗
近期，《Nature Reviews Disease Primers》（最新IF=65.038）发表了一篇关于甲状腺功能减退症（甲减）的综述，详细介绍了甲减的诊断、筛查和管理策略。
https://www.nature.com/articles/s41572-022-00357-7
流行病学
原发性甲减（Primary hypothyroidism）
全球范围内，原发性甲减是一种常见疾病，碘缺乏和桥本甲状腺炎是主要病因。美国的一项筛查研究显示，临床甲减和亚临床甲减的患病率分别为0.4%和9%，后者在≥75岁女性中增加到20%以上。一项来自欧洲的荟萃分析显示，临床甲减和亚临床甲减的患病率分别为0.37%和3.8%。
图. 全球范围内甲减的患病率以及碘摄入情况
临床表现
甲减常发病隐匿，症状可能在疾病后期出现。症状一般也是非特异性的，最常见症状包括疲劳、不耐寒和便秘。临床表现差异很大，症状对甲减诊断的灵敏度和阳性预测值都很低。检测出促甲状腺激素（TSH）升高和游离甲状腺素（fT4）水平降低是甲减诊断的标志。
图. 甲减的常见症状和体征
诊断和筛查
诊断流程
甲状腺功能生化检测（通常采用第三代免疫测定法），目前仍然是诊断甲状腺功能障碍的基石。在排除垂体疾病和患者未服用改变TSH分泌的药物的情况下，测量血清TSH水平是评估患者甲状腺状态的最可靠指标。
TSH和甲状腺激素之间存在关联：fT4水平下降2倍与血清TSH增加100倍相关。然而，TSH-fT4的关系在某些人中可能是非线性的，也受到年龄、性别、吸烟状态和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）的影响。下图显示了可以帮助诊断甲状腺功能障碍的各种甲状腺功能检测方法。
测量甲状腺自身免疫的循环标志物（TPOAb或抗甲状腺球蛋白抗体）或超声检查并不是诊断甲减的必要条件，但可能有助于确认自身免疫是否为根源。
图. 甲减的诊断和管理路径
备注：TSH：促甲状腺激素；LT4：左旋甲状腺素；TPOAb：甲状腺过氧化物酶抗体；TSHoma：分泌TSH的垂体腺瘤；RTH：甲状腺激素抵抗；FDH：家族性白细胞障碍性高甲状腺血症；fT3：游离三碘甲状腺原氨酸；fT4：游离甲状腺素
甲减的筛查
甲减筛查需要评估无症状者的甲状腺功能（这些人存在甲状腺疾病的高风险）。尽管甲减在普通人群中的患病率很高，诊断容易（血清TSH检测），而且治疗也不贵，但没有证据表明早期检测和治疗能改善临床结局。
一些学会组织，如美国甲状腺协会、美国临床内分泌学家协会，建议对特定年龄段的人群以不同的时间间隔进行筛查，如>35岁每5年一次，特别是在女性中。然而，英国皇家医师学院认为，筛查发现的临床甲减病例数量并不多，对普通人群进行筛查是不合理的。在2015年，美国预防服务工作组的建议指出，现有的证据不足以确定甲减筛查的利弊。
甲减的管理
左甲状腺素治疗
左甲状腺素（LT4）是治疗甲减的主要手段，治疗后可以减少临床症状，改善生活质量，也可能有利于婴幼儿的神经发育。成人的全剂量为1.6μg/kg/天，老年人、轻度甲减患者或未经治疗的心血管疾病患者可使用较低的起始剂量。
在开始治疗或改变剂量后的6周，应监测血清TSH水平，此后每6-12个月监测一次。应避免甲状腺激素替代不足和过度替代的情况，因为有可能出现心脏和骨骼毒性，甚至增加死亡风险。左甲状腺素应持续服用，最好在早餐前60分钟服用，在早餐前30分钟或睡前空腹服用也是可以的。
在开始使用或停用会干扰左甲状腺素吸收和代谢的药物时，应监测TSH水平。减肥手术后或胃肠功能紊乱也可能导致左甲状腺素的吸收不良。对于吸收不良的患者，使用液体而非片剂左甲状腺素制剂可能有助于稳定TSH水平。
成人亚临床甲减的治疗
亚临床甲减定义为TSH升高但甲状腺激素水平正常，进展为临床甲减的风险约为2-4%/年，对于亚临床甲减是否需要治疗，目前尚无共识。在≥65岁的人中进行的左甲状腺素治疗试验，没有发现明显的症状性益处。
一项针对急性心肌梗死和亚临床甲减患者的左甲状腺素治疗试验也没有发现左心室功能的改善。一项荟萃分析表明，左甲状腺素可能会降低年龄<65-70岁亚临床甲减患者的死亡率，但对年龄更大的人没有作用。
一项指南指出在TSH水平<20 mIU/l时不要进行治疗，但很多研究者也建议对亚临床甲减患者，尤其是以下患者考虑使用低剂量左甲状腺素治疗：年龄≤70岁，存在潜在的甲减症状、有心血管危险因素、甲状腺肿、TPOAb阳性、备孕，或血清TSH水平持续>10 mIU/l。
孕期甲减的治疗
胎儿在早期大脑发育的关键阶段（通常在妊娠16-20周之前）完全依赖母体的甲状腺激素。妊娠期临床甲减未经治疗与流产、早产、妊娠高血压、先兆子痫、低出生体重、胎儿死亡和儿童智力发育受损的风险增加存在相关性。
妊娠期临床甲减需要及时启动左甲状腺素治疗，但对于轻度甲减是否需要在妊娠期进行治疗仍有争议。母体亚临床甲减与胎盘早剥、胎膜早破、早产风险增加相关。
然而，迄今为止的临床试验并未明确支持左甲状腺素治疗孕期亚临床甲减或临床甲减的益处，目前各临床指南的建议也有所不同。大多数接受左甲状腺素治疗的孕妇可能需要增加剂量（增加25-30%），以维持妊娠期甲状腺正常功能。
表. 临床指南中关于左甲状腺素（LT4）治疗孕期甲状腺疾病的推荐
更多关于治疗的建议，推荐大家去看原文~
参考文献：
Nat Rev Dis Primers.2022 May 19;8(1):30.
