最新综述：甲状腺结节的评估和随访
近期，《Annual Review of Medicine》期刊（IF=13.739）发表了一篇关于甲状腺结节的综述“Contemporary Management of Thyroid Nodules”，详细介绍了甲状腺结节的评估、检测方法、结局和随访等内容[1]。
https://www.annualreviews.org/doi/10.1146/annurev-med-042220-015032
流行病学
甲状腺结节在人群中很常见。通过触诊，普通人群中的甲状腺结节发现率约为4-5%；超声检查和尸检研究显示，甲状腺结节的发病率可高达50-67%。甲状腺结节的风险因素包括女性、年龄增长、缺碘、头颈部辐射史。
大约5%的甲状腺结节为恶性；其他包括胶质结节、囊肿和甲状腺炎（80%），以及良性滤泡肿瘤（10-15%）。
甲状腺结节的评估
所有触摸到甲状腺异常或因其他原因进行影像学检查偶然发现甲状腺结节的人，都应进一步检查，包括询问病史和体格检查、生化评估和甲状腺超声检查。体格检查时应评估甲状腺是否有甲状腺肿、不对称、或可触及的结节，以及是否存在固定肿块或颈部淋巴结病。
询问是否存在梗阻症状（如吞咽困难）、结节快速生长和声音嘶哑。需要评估甲状腺癌的风险因素，包括：18岁之前是否有过头颈部辐射史，如恶性肿瘤放疗；甲状腺乳头状癌家族史；与甲状腺癌相关的综合征家族史，如多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2）、多发性错构瘤综合征、家族性腺瘤性息肉病、卡尼综合征。
实验室评估包括测定血清促甲状腺激素（TSH）水平，不建议常规测量血清甲状腺球蛋白。如果血清TSH低于正常，可进行甲状腺放射性核素扫描（最好使用123I），以评估是否存在功能性甲状腺结节。功能性结节相对于周围甲状腺表现出更高的示踪剂摄取量，这些患者可能需要治疗亚临床或临床甲亢。如果TSH正常或升高，进行放射性核素成像就没有意义。
超声是评估甲状腺结节的首选成像方式。基于超声特征可对结节进行风险分级，以指导哪些结节应进行FNA。超声可以确定甲状腺内结节的解剖位置，并提供结节的三维指标，这对确定结节生长很重要。甲状腺超声检查都应包括对颈部淋巴结的评估，因为甲状腺癌最常转移到局部淋巴结。
甲状腺结节的超声特征和风险分层
甲状腺结节的超声表现决定是否做FNA。某些结节的超声特征提示为良性，而有些结节则提示恶性风险较高。风险分层系统（RSS）用于将甲状腺结节的超声特征对应到不同的恶性风险类别中，之后用于决定超声引导下FNA和随访策略。
临床中常用的两个风险分层系统，一个是美国放射学会的ACR TI-RADS分类[2]，被大多数影像科医生用到报告中；另一个是美国甲状腺协会（ATA）指南[3]，被许多内分泌医生所使用。
两种分类有类似但不完全相同的方法，会将甲状腺结节分为不同的风险类别。ACR TI-RADS分类是一种定量评分系统，为五种超声特征（成分、回声、形态、边缘、局灶强回声）分别赋分（图1），得分总和可对应到从TR1（良性）到TR5（高度可疑）的风险类别。ATA指南基于超声表现将结节分为五个类别：良性、极低可疑、低度可疑、中度可疑和高度可疑。
图. ACR TI-RADS分类
活检结节的细胞学检查结果
甲状腺细针穿刺细胞学活检结果病理报告常采用Bethesda分类系统，可将细胞学结果分为六类（表1）。
注：Bethesda系统提出了NIFTP的概念（具有乳头状核特征的非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤），对NIFTP考虑为良性或癌时的恶性风险做了分别评估。
ND/UNS，无法诊断或标本不满意；AUS/FLUS，意义不明确的不典型病变/意义不明确的滤泡性病变；FN/SFN，滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤；FNA，细针穿刺活检。
良性甲状腺结节的随访
细胞学显示良性结节的患者，监测目标包括检测结节是否为遗漏的恶性肿瘤，监测结节长大是否引发了任何结构性症状。既往的做法是，针对长大结节重复进行FNA，结节长大定义为体积增加50%或两种结节测量维度增加20%。
然而，最近的一项荟萃分析表明，细胞学显示的良性结节，仅增长这个指标，是相对较差的预测恶性肿瘤的因素。一个更好判断因素是基于结节的基线时超声特征。如果结节被风险分层系统归为高度可疑（即TR5或ATA高度可疑），应在12个月内重复进行FNA，即使该结节最初的细胞学结果为良性。
如果超声表现归类为最低风险（TR1或TR2；ATA极低可疑），则不需要重复影像学检查。超声特征随着时间的推移相对稳定，不到5%的细胞学良性结节可能会出现可疑的超声表现。
超声表现归类为低度或中度可疑的良性结节，ATA目前的建议是在12-24个月内重复超声检查，如果结节表现稳定，间隔时间可以延长。如果结节在5年内没有变化，则不需要额外监测。如果结节有增长或出现可疑的超声表现，则需要重复做FNA。
良性的大结节，由于压迫食管可能会引起症状，包括颈部不适或吞咽困难，或者对外观造成影响，这种情况下，可能需要进行干预。手术是一种选择，而手术的程度，是甲状腺腺叶切除还是甲状腺近全切，取决于结节的体积和位置。近年来，新的消融术提供了另外一种选择，特别是可用于那些囊性/实性混合或主要是实性的单一良性结节。
参考文献
1. Annu Rev Med. 2022;73:517-528.
2. J Am Coll Radiol. 2017;14:587-595.
3. Thyroid. 2016;26:1-133.
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