有心血管风险的2型糖尿病成人该如何用药？NICE发布了最新的证据总结
2022年3月31日，英国国家健康与护理卓越研究所（NICE）更新了2型糖尿病指南，上一版更新还是在2015年。2022年5月18日，BMJ对最新NICE指南的建议做了总结[1]，一起来看下这些建议总结吧。
链接：
https://www.nice.org.uk/guidance/ng28
图. NICE指南中关于2型糖尿病药物治疗的推荐
更新的建议概览
- 在评估或审查成人2型糖尿病患者时，应包括对患者心血管状况和心血管风险的评估。
- 对于年龄<40岁的2型糖尿病患者，应评估心血管疾病的终生风险，而不是10年风险。
- 对于有慢性心力衰竭或动脉粥样硬化性心血管疾病的成人2型糖尿病患者，应给予已证实对心血管有益的SGLT2抑制剂。
- 对于没有慢性心力衰竭或动脉粥样硬化性心血管疾病但心血管疾病风险增加的2型糖尿病成人患者，可考虑使用SGLT2抑制剂。
- 如果患者有SGLT2抑制剂的适应症，且目前没有使用过降糖药物，应在确认二甲双胍耐受性后，处方二甲双胍的联合用药方案。
- 在开始使用SGLT2抑制剂治疗之前，应检查并解决可能导致糖尿病酮症酸中毒的风险因素。
心血管疾病高风险的定义
- 动脉粥样硬化性心血管疾病：包括冠心病、急性冠脉综合征、既往心肌梗死、稳定型心绞痛、既往有过冠状动脉或其他血管的血运重建、脑血管疾病（缺血性卒中和短暂性缺血性发作）、外周动脉疾病。
- 2型糖尿病患者心血管疾病高风险定义为：年龄≥40岁的成人中，QRISK2心血管风险评分>10%，或者心血管疾病终身风险升高（<40岁的人存在≥1个心血管风险因素）
注；心血管疾病危险因素：高血压、血脂异常、吸烟、肥胖、早发心血管疾病家族史（一级亲属）
SGLT2抑制剂对心血管有益的证据
NICE指南纳入了几项随机试验的证据[2-5]，包含坎格列净、达格列净、恩格列净和艾格列净。分析显示，对于主要复合结局（主要心血管不良事件[3P-MACE]，包括心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中），坎格列净和恩格列净与安慰剂相比有统计学意义的降低。
在Meta分析中，与安慰剂和其他SGLT2抑制剂相比，恩格列净在心血管死亡率方面显示出有临床意义的降低，其余SGLT2抑制剂之间以及与安慰剂的结果相似。对于非致命性心肌梗死和非致命性卒中，恩格列净、坎格列净、艾格列净和安慰剂的结果相似；达格列净的数据无法纳入分析，从研究来看，达格列净的非致命性心肌梗死结果与安慰剂相似，卒中结果也与安慰剂没有显著差异。
与安慰剂相比，恩格列净、坎格列净和达格列净治疗的患者心力衰竭住院率有临床意义上的降低。在敏感性分析中，使用固定效应模型，与安慰剂相比，艾格列净治疗的患者心力衰竭住院率也有临床意义上的降低。与安慰剂相比，达格列净的严重低血糖发生率有临床意义的减少，其余SGLT2抑制剂之间以及与安慰剂的结果都相似。
在处方SGLT2抑制剂时需检查糖尿病酮症酸中毒的风险
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是2型糖尿病一种罕见但严重或有致命性的并发症。在开始SGLT2抑制剂治疗之前，应考虑所有已知的DKA风险因素。有些DKA的风险因素是不可改变的。
在开始使用SGLT2抑制剂治疗前，应解决任何可以改变的DKA风险，例如：
- 酒精摄入量超过指南推荐的标准
- 使用其他造成风险升高的药物
- 合并疾病、受伤或手术
- 极低碳水化合物或生酮饮食
因此，在开始使用SGLT2抑制剂治疗之前，如果2型糖尿病患者正在或计划开始使用极低碳水化合物或生酮饮食，可能有必要推迟或暂停治疗，直到饮食改变。
参考文章：
1. BMJ. 2022 May 18;377:o775.
2. Circulation 2018;137:323-34.
3. N Engl J Med 2019;380:347-57.
4. N Engl J Med 2015;373:2117-28.
5. N Engl J Med 2020;383:1425-35.
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