2017年5月9日，美国医师协会（ACP）更新了2008年的指南，针对治疗骨质疏松以预防骨折进行了推荐。请跟随小咖一起来看看有哪些要点。推荐1推荐要点：对已知有骨质疏松的女性，推荐临床医生提供阿仑膦酸盐、利塞膦酸盐、唑来膦酸或地诺单抗等药物治疗，以降低髋部和椎体骨折的风险。（强推荐；高质量证据）

高质量证据显示，患有骨质疏松的绝经后女性，药物治疗有助于预防进一步的骨丢失、降低骨折发生风险。一些双膦酸盐（阿仑膦酸盐、利塞膦酸盐和唑来膦酸）和较新的生物制剂地诺单抗可降低椎体、非椎体和髋部骨折风险。

双膦酸盐和地诺单抗都可能造成轻度的胃肠道症状；地诺单抗与感染和皮疹/湿疹风险增加有关；双膦酸盐与非典型股骨转子下骨折和颌骨坏死存在相关性。尽管双膦酸盐与房颤未发现相关性，但有研究显示会增加心血管事件的发生。唑来膦酸与低钙血症、流感样症状、关节炎和关节痛、头痛和葡萄膜炎的发生存在相关性。

当医生处方双膦酸盐时，应告知患者依从性的重要性。依从性低相关因素包括：不良反应、服药不方便、缺乏潜在疾病的症状、合并症、社会经济状况等。

尽管有证据显示，雷洛昔芬和伊班膦酸可减少椎体骨折，特立帕肽可减少椎体和非椎体骨折，但是研究表明这些药物并不能降低所有骨折类型的发生，因此，不推荐这些药物作为一线治疗。雷洛昔芬有可能造成严重不良反应，如血栓栓塞。降钙素已不再广泛用于治疗骨质疏松，本指南没有考虑该药。

钙和维生素D可作为膳食补充剂加入到骨质疏松治疗方案中，但是这种方案对于预防骨折的效果尚不清楚。大部分使用双磷酸盐的试验，会给女性添加钙补充剂，也有很多试验会同时给予维生素D。因此，临床中这些补充剂或许值得考虑。但在剂量方面要慎重，因为过量会造成高钙血症。中等质量证据显示，钙补充剂和心肌梗死的风险增加无关，但是一项大型试验显示可造成肾结石的增加。推荐2推荐要点：推荐临床医生给予骨质疏松女性5年的药物治疗。（弱推荐；低质量证据）

尽管直接证据不足以确定合适的药物治疗周期，但大多数评估治疗益处的研究都持续治疗长达5年。5年之后再持续治疗可能对一些患者有益，应重新评估继续治疗的风险和益处。一项RCT的事后分析显示，之前有过骨折或骨密度（BMD）≤-2.5的患者，阿仑膦酸盐治疗5年后再继续治疗，可能有获益，因为患者新发椎体骨折的发生率有所下降。推荐3推荐要点：对于临床确认骨质疏松的男性，推荐临床医生提供双膦酸盐的药物治疗，以降低椎体骨折的风险。（弱推荐；低质量证据）

专门针对男性的数据很少。不过，目前还没有证据表明，药物治疗相关结局在BMD类似的男性和女性之间会有所不同。针对男性的数据，是从纳入T分数≤-2.5女性患者或有过脆性骨折女性的研究中外推出来的。中等质量的证据来自一项通过影像学发现骨折的研究，显示唑来膦酸可降低骨质疏松男性的椎体骨折风险。对于女性，双膦酸盐可降低椎体、非椎体和髋部骨折风险。由于证据的间接性，证据的整体质量降为低质量。推荐4推荐要点：骨质疏松女性在5年药物治疗期间，不推荐进行骨密度监测。（弱推荐；低质量证据）

目前证据未发现治疗期间骨密度监测的益处。中等质量证据显示，接受抗骨吸收药物治疗的女性，骨折风险会降低，即使BMD没有增加或BMD有所下降。目前没有针对男性BMD监测的证据。推荐5推荐要点：不推荐使用绝经期雌激素治疗、或绝经期雌激素+孕激素治疗、或雷洛昔芬来治疗女性骨质疏松。（强推荐；中等质量证据） 

中等质量证据显示，绝经期雌激素治疗不能降低有骨质疏松的绝经后女性的骨折风险。之前有系统综述表明，雌激素可降低骨折风险，但是很多这类研究都集中在骨密度低的绝经后女性，或者一般的绝经后女性，而不是那些有骨质疏松的女性。雌激素治疗可能出现严重副作用，如脑血管事件和静脉血栓栓塞的风险会增加，这些危害超过潜在的益处。尽管雷洛昔芬在减少椎体骨折上有一定的益处，但是并不能减少髋部骨折和非椎体骨折，而且可能造成严重副作用，例如血栓栓塞。推荐6推荐要点：对于有骨折高风险、≥65岁的骨质减少女性，临床医生应基于患者意愿、骨折风险状况、药物治疗的风险/危害/成本来做出是否治疗的决策。（弱推荐；低质量证据）

低质量证据显示，对于接近骨质疏松临界值的骨质减少（T分数在-1.0到-2.5）女性，利塞膦酸盐可能降低骨折风险。该证据来自4项RCT的2年随访数据的事后分析，研究对象为严重骨质减少的绝经后女性，显示利塞膦酸盐治疗可显著降低脆性骨折的风险（比安慰剂低73%）。这一效果与骨质疏松女性接受相似治疗的骨折减少效果类似。这些研究的治疗周期为1.5到3年。

目前证据限于利塞膦酸盐治疗严重骨质减少女性的事后分析，专家组认为，基于骨质疏松女性的数据，所有双膦酸盐降低骨折风险的疗效应该是类似的。不过，其他双膦酸盐的疗效还没有在骨质减少女性中直接进行评估。 

骨质减少程度不同，以及其他因素（如年龄）不同，进行性骨流失的速度和骨折风险会有区别。而且，长期使用双膦酸盐，不良反应的风险也会逐渐增加。鉴于支持治疗益处的证据有限，要权衡对骨质减少女性进行治疗的利弊。相比≥65岁的严重骨质减少（T评分<-2.0）女性，＜65岁的骨质减少女性和≥65岁的轻度骨质减少（T评分在-1.0到-1.5）女性获益会更少。

临床医生可以基于骨折危险因素做出判断，或者使用风险评估工具，例如FRAX（WHO骨折风险评测系统），可用于预测骨密度低的未治疗人群的骨折风险。尽管FRAX被广泛使用，但是利用FRAX评分来做治疗决策，是否有降低骨折风险的获益，仍缺乏RCT的证据。增加女性骨折风险的因素包括：吸烟、体重下降、骨折家族史、身体活动减少、酒精或咖啡因、低钙和维生素D摄入、使用糖皮质激素。

指南来源：Ann Intern Med. [Epub ahead of print 9 May 2017] doi: 10.7326/M15-1361 

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