系统性红斑狼疮的特征是免疫系统活动异常，导致不同的临床症状，狼疮肾炎是最常见的靶器官表现。这里整理《内科学年鉴》（IF=39.2）的一篇综述，详细了解一下这个疾病。

问题1：红斑狼疮有哪些症状或体检异常结果？

红斑狼疮的初期症状通常与病毒综合征相似。体重减轻、乏力和低热等全身症状很常见，并可能伴有关节痛或关节炎。狼疮关节炎的特点是长时间晨僵和轻度至中度关节肿胀，是非侵蚀性的，可能对称，也可能不对称，可能影响大关节，也可能影响小关节。

狼疮的大面积渗出不像类风湿性关节炎那样常见，滑液也不像类风湿性关节炎那样具有炎症性。同样，关节畸形也不常见。2.8%-4.3%的患者会出现雅库关节病，包括尺骨偏斜、天鹅颈畸形或Z形拇指。当有关节痛或关节炎的体征症状，但不伴有狼疮的其他特征性表现（如面部、颈部或四肢的光敏性皮疹）时，在确诊系统性红斑狼疮之前，最好先进行临床和实验室感染评估。

红斑狼疮的皮肤表现很常见，多达75%-80%的患者会出现皮肤表现。红斑狼疮可分为急性、亚急性、慢性和大疱性狼疮。

急性皮肤狼疮包括颧部、头皮、手臂、手部、颈部和胸部的硬化或扁平红斑。颊部皮疹可能与酒渣鼻、药物性皮疹或多形性光疹混淆，但如果有其他临床表现和符合系统性红斑狼疮的血清学证据，则很少需要进行皮肤活检。

亚急性皮肤狼疮由环状皮损组成，这些皮损可能凝聚成多环状（重叠的环形）皮疹或丘疹鳞屑状皮损，这些皮损不结疤，分布在光照最频繁的地方，它通常与抗SSA抗体有关。

慢性皮肤狼疮包括盘状狼疮和其他罕见的亚型，如泛发性狼疮、肥厚性红斑狼疮（以疣状皮损为特征）、瘤状狼疮或狼疮瘤（光滑、发亮、紫红色斑块，通常出现在头部和颈部）以及瘃状狼疮（手指、脚趾或耳朵上的紫蓝色皮损）。盘状狼疮是慢性皮肤狼疮中最常见的一种，其特点是出现凹陷性斑块，斑块消退后会留下明显的瘢痕和色素沉着。

问题2：临床医生还应该注意哪些其他临床表现？

系统性红斑狼疮可能有许多其他表现。虽然发热、皮疹和关节炎是典型的初期症状，但突然发病并累及靶器官的情况也很常见。当患者尤其是育龄女性，出现血小板减少、白细胞减少、淋巴细胞减少或贫血等血液学表现时，应考虑系统性红斑狼疮；肾脏症状，如血尿、蛋白尿、细胞铸型或血清肌酐水平升高；呼吸系统症状，如咳嗽、呼吸困难、咯血或胸膜炎性疼痛；或中枢神经系统（CNS）症状，如头痛、畏光或局灶性神经功能缺损。

问题3：患者什么时候需要住院治疗？

有严重并发症的患者应住院治疗。指征包括严重的血小板减少症、严重或快速进展的肾病、疑似狼疮性肺炎或肺出血，以及严重的心血管或中枢神经系统表现。

系统性红斑狼疮的一个主要死因是感染，包括来自机会性病原体的感染。不明原因发热的系统性红斑狼疮患者应住院接受评估和抗生素治疗。治疗范围应包括金黄色葡萄球菌、假单胞菌、克雷伯氏菌、大肠埃希菌和醋氨梭菌。

狼疮患者胸痛的原因可能是冠状动脉疾病、血清炎、肺栓塞或食道疾病。狼疮会增加内皮功能障碍的风险，而长期使用糖皮质激素治疗会增加冠状动脉疾病的风险因素。

狼疮患者的神经系统症状可能是由于神经精神狼疮、感染、并存的抗磷脂抗体综合征或高血压引起的。所有出现急性神经系统表现的狼疮患者都应入院，并迅速进行适当的影像学、脑血管液体分析、超声心动图和实验室检查。

问题4：应使用哪些实验室检查来支持诊断？

临床医生应检测ANA，如果结果呈阳性，则应检测抗原特异性ANA，如针对双链DNA（dsDNA）或核糖核蛋白复合物（Ro/SSA、La/SSB、Smith和RNP）的ANA，统称为可提取核抗原。狼疮抗dsDNA抗体的特异性超过60%。虽然抗史密斯抗体（抗Sm抗体）对狼疮的特异性超过90%，但只有约30%的狼疮患者能检测到这种抗体。

问题5：治疗红斑狼疮的药物有哪些？

有多种药物，包括糖皮质激素、抗疟药、非甾体抗炎药（NSAIDs）、免疫抑制剂和B细胞靶向生物制剂。羟氯喹是系统性红斑狼疮治疗的基石。糖皮质激素是治疗大多数系统性红斑狼疮表现的一线药物，其剂量和疗程根据临床经验和共识而定。治疗狼疮性肾炎的免疫抑制剂是根据组织病理学分类来选择的。贝利木单抗（Belimumab）是一种针对B淋巴细胞刺激因子的单克隆抗体，已被证明可以改善狼疮的肌肉骨骼和粘膜表现以及免疫学指标。越来越多的证据支持抑制B淋巴细胞刺激因子在治疗轻度至中度狼疮中的作用，并提供减少激素使用量的作用。

问题6：如何监测正在接受狼疮治疗的患者？

常规随访时，实验室检查应包括全血细胞计数、基础代谢全套检查和尿液分析。通过这些检查，临床医生可以评估血液学、肾脏和其他靶器官的表现。许多医生还会常规检测 dsDNA 抗体及补体C3和C4 水平；然而，对于临床病情稳定的患者，这种做法还存在争议。

应考虑对药物毒性进行实验室监测，并对接受羟氯喹治疗的患者进行眼科评估。临床医生应警惕骨质疏松症的预防，并在适当的时候给予治疗。临床医生还应考虑定期进行血脂检测，并根据需要处方降血脂药物。

问题7：什么样的人群患红斑狼疮的风险升高？

目前还没有足够的证据来确定是否特定的遗传因素会导致红斑狼疮风险增加。早期的遗传学研究，由于观察到家族性系统性红斑狼疮的聚集性和单卵双生子的高度一致性，认为与 HLA 和早期补体成分基因有关。补体 C1、C2 和 C4 缺乏导致核酸清除缺陷、I 型干扰素病以及因某些促细胞凋亡基因突变而引起的系统性红斑狼疮样综合征，都是单基因狼疮的例子。全基因组关联研究发现了至少70个狼疮易感基因位点。这些变异基因的功能意义及其对红斑狼疮表达的潜在影响在很大程度上仍不为人所知。此外，性激素和可能的环境影响也可能导致易感基因携带者的免疫系统功能失调。

问题8：临床医生是否应该对无症状的人进行筛查？

大多数专家不建议对无症状的人进行红斑狼疮筛查，即使是有家族病史的人。抗核抗体（ANA），尤其是低滴度的抗核抗体，可以在健康人或其他自身免疫性疾病或传染病患者身上检测到。此外，ANA 的血清学证据提示，免疫系统异常激活可能比红斑狼疮的临床表现早 3-9 年。没有证据表明，在这一临床"沉默期"对免疫系统进行调节可以阻止或延缓红斑狼疮的发生。

参考文献：Ann Intern Med. 2020 Jun 2;172(11):ITC81-ITC96. doi: 10.7326/AITC202006020.