2024版ADA糖尿病诊疗标准(Standards of Medical Care in Diabetes-2024)终于在《Diabetes Care》期刊上发布啦！

原文链接：https://diabetesjournals.org/care/issue/47/Supplement_1

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2024ADA糖尿病指南共包括17个章节：（1）改善诊疗并促进群体健康；（2）糖尿病诊断和分类；（3）预防或延缓糖尿病及相关合并症；（4）综合医学评估和合并症评估；（5）促进积极健康行为以改善结局；（6）血糖目标和低血糖；（7）糖尿病技术；（8）2型糖尿病的预防和治疗：肥胖和体重管理；（9）降糖药物治疗；（10）心血管疾病和风险管理；（11）慢性肾病和风险管理；（12）视网膜病变、神经病变和足部诊疗；（13）老年患者；（14）儿童和青少年患者；（15）妊娠期糖尿病；（16）院内糖尿病管理；（17）糖尿病倡导

小咖整理了（6）-（9）章节的推荐意见，和大家分享~

血糖目标和低血糖

ADA指南的第6部分（Glycemic Goals and Hypoglycemia）

血糖评估

• 每年至少两次通过糖化血红蛋白（A1C）和/或适当的连续血糖监测 (CGM) 评估血糖状况。对于未达到目标、经常或严重低血糖或高血糖、健康状况发生变化或处于生长发育阶段的青少年，应更频繁地进行评估（例如每3个月一次）（E）
• 最近改变治疗方案和/或未达到血糖目标的患者，至少每季度评估一次血糖状况（E）

通过连续血糖监测评估血糖

• 连续血糖监测（CGM）获得的具有可视化提示的标准化单页血糖报告（如动态血糖图），应被考虑为所有CGM设备的标准打印输出（E）
• 血糖在目标范围的时间（TIR）与微血管并发症的风险相关，可用于血糖状态的评估。此外，血糖低于目标范围时间和高于目标范围时间是评估治疗方案的有用参数（C）

血糖目标

• 对于很多无明显低血糖的非妊娠成人患者，A1C目标为<7%（53 mmol/mol）是合适的（A）
• 如果用动态血糖图/血糖管理指标来评估血糖，对于很多非妊娠成人患者，并行的一个目标是TIR时间占比＞70%，血糖低于目标范围的时间占比＜4%，＜54 mg/dL（＜3 mmol/L）的时间占比＜1%。对于虚弱或低血糖风险高的人，建议血糖目标为TIR时间占比>50%，血糖低于目标范围的时间占比<1%（B）
• 根据医生的专业判断和患者偏好，如果A1C能安全地达到比7%更低的水平，且没有明显的低血糖或其他治疗副作用，更低水平或许是可以接受的，甚至是有益的（B）
• 预期寿命有限或治疗弊大于利的患者，可能适合较为宽松的A1C目标（B）
• 血糖在个体化目标范围内、但有低血糖高风险的患者，可减少易导致低血糖的药物（胰岛素、磺脲类或格列奈类），或改用低血糖风险较低的药物（B）
• 在实现个体化血糖目标的前提下，治疗危害和/或负担可能大于益处的患者，可以降低降糖药物的强度（B）
• 基于下图的个体化标准，重新评估血糖目标（E）
• 在就诊期间设定血糖目标可能会改善患者的预后（E）

图. 决定最佳血糖目标的患者和疾病因素

低血糖评估、预防和治疗

• 所有有低血糖风险的患者在每次就诊时都应询问低血糖史，并根据情况进行评估（C）
• 临床医生应对所有有低血糖风险的患者进行低血糖意识受损的筛查（E）
• 临床医生在选择降糖药物和制定血糖目标时，应考虑个体发生低血糖的风险（E）
• 使用连续血糖监测设备有益，推荐低血糖高风险患者使用（A）
• 清醒的低血糖患者（血糖＜70mg/dL [3.9mmol/L]），尽管可接受任何形式的含葡萄糖的碳水化合物，但葡萄糖是首选。治疗15分钟后，如果仍有低血糖，应该重复进行治疗（B）
• 所有在使用胰岛素或有低血糖高风险的人，应处方胰高血糖素。家人、看护者、学校工作人员等应该知道胰高血糖素的存放地点，并学习如何使用。胰高血糖素制剂最好无需重新配置（E）
• 所有在服用胰岛素（A）或有低血糖风险（C）的人，都应接受有组织的低血糖预防和治疗教育，并对曾发生过低血糖的人持续进行教育。
• 如果出现一次或多次 2 级或 3 级低血糖，应立即重新评估治疗方案，包括酌情减少或更换降糖药物（E）
• 应将低血糖意识受损者转诊给受过培训的医护人员，以接受循证干预，帮助他们重新认识低血糖症状（A）
• 建议对患者的认知功能持续进行评估，如果发现认知功能受损或下降，临床医生、患者和护理人员应提高对低血糖的警惕性（B）

糖尿病治疗技术

ADA指南的第7部分（Diabetes Technology）

一般原则

• 应向糖尿病患者提供糖尿病设备（A）
• 应在1型糖尿病患者患病初期，甚至在确诊时，为他们提供持续血糖监测设备（A）
• 设备的类型和选择，应根据患者的具体需求、偏好和技能水平进行个性化考虑。如果患者的糖尿病治疗部分或者完全由他人管理，在做决策时也要考虑照护者的能力和偏好（E）
• 在处方某种糖尿病设备时，确保糖尿病患者/照护者能接受初始和持续的教育和培训（面对面或远程），并持续评估技术、测量结果及数据应用能力，包括上传/共享数据，以便监测和调整治疗（C）
• 已经在使用持续血糖监测、持续皮下胰岛素输注和/或自动胰岛素输送进行糖尿病管理的患者，无论年龄或A1C水平如何，都应持续使用（E）
• 应支持学生在校使用糖尿病治疗设备，例如连续血糖监测系统、持续皮下胰岛素输注、胰岛素笔和自动胰岛素输送系统（E）
• 根据患者个人/照护者的需求和偏好，在糖尿病治疗早期甚至在确诊时，开始采用连续皮下胰岛素输注和/或自动胰岛素输送系统是有益的（C）

血糖监测

• 根据糖尿病患者的状况、偏好和治疗情况，为其配备血糖监测设备。使用连续血糖监测设备的患者必须随时可获得血糖监测数据（A）
• 使用血糖监测的胰岛素治疗患者，鼓励基于胰岛素方案在合适时机检查血糖数据，例如，空腹时，进餐前，睡前，半夜，运动前、运动中和运动后，怀疑低血糖时，治疗低血糖直到血糖正常后，怀疑高血糖时，在开车等关键事件前（B）
• 医务人员应注意不同血糖仪准确性存在差异，患者应从正规的地方购买监管机构批准过的设备（E）
• 非胰岛素治疗的患者进行血糖监测，虽然并未在临床上显示出对A1C的显著降低意义，但在改变饮食计划、体力活动计划和/或药物（尤其是可引起低血糖的药物）时，血糖监测可能会有所帮助（E）
• 医务人员应了解可能影响血糖仪准确性的药物和其他因素，并在需要时提供临床管理（E）

连续血糖监测设备

• 对于每日多次注射或连续皮下胰岛素输注治疗的糖尿病患者，在能够安全使用设备时，应使用实时连续血糖监测（A）或间歇的扫描式连续血糖监测仪（B）进行糖尿病管理。应根据个人情况、偏好和需求选择设备。
• 使用基础胰岛素的糖尿病患者，可以安全使用设备时，应使用实时连续血糖监测（A）或间歇的扫描式连续血糖监测仪（B）进行糖尿病管理。应根据个人情况、偏好和需求选择设备。
• 使用每日多次注射或连续皮下胰岛素输注的1型糖尿病青少年患者，可以安全使用设备时，应使用实时连续血糖监测（A）或间歇的扫描式连续血糖监测仪（E）进行糖尿病管理。应根据个人情况、偏好和需求选择设备。
• 使用每日多次注射或连续皮下胰岛素输注的2型糖尿病青少年患者，可以安全使用设备时，应使用实时连续血糖监测或间歇的扫描式连续血糖监测仪进行糖尿病管理。应根据个人情况、偏好和需求选择设备。（E）
• 每日多次注射和连续皮下胰岛素输注的患者，实时连续血糖监测设备应尽可能每天使用，以获得最大益处（A）。间歇的扫描式连续血糖监测仪应经常扫描，至少每8小时扫描一次，以避免数据中断（A）。应为糖尿病患者不间断地提供设备，尽量减少持续血糖监测的空白期（A）
• 当用作餐前和餐后血糖监测的辅助手段时，连续血糖监测有助于实现糖尿病孕妇的A1C目标（B）
• 在持续使用这些设备不合适或不可用的情况下，定期使用实时连续血糖监测设备或间歇的扫描式连续血糖监测仪或专业的连续血糖监测设备有助于糖尿病管理（C）
• 应评估和解决由于刺激或过敏引起的皮肤反应，以帮助成功使用设备（E）
• 连续血糖监测设备的使用者应该了解潜在的干扰物和其他可能影响准确性的因素（C）

胰岛素注射器和注射笔

• 每天需要多次注射胰岛素的糖尿病患者，大多数首选胰岛素笔，但是在考虑患者偏好，胰岛素类型、可及性、剂量方案、成本和患者的自我管理能力后，也可以选择胰岛素注射器来输送胰岛素（C）
• 对于存在灵活性问题或视力有障碍的患者，推荐使用胰岛素笔或胰岛素注射辅助装置，方便给予准确的胰岛素剂量（C）
• 联网胰岛素注射笔有助于糖尿病管理，或可用于皮下注射胰岛素的糖尿病患者（E）
• FDA批准的胰岛素剂量计算公式/决策支持系统可能有助于调整胰岛素剂量（C）

胰岛素泵和自动胰岛素输送系统

• 患有1型糖尿病（A）或其他类型的胰岛素缺乏型糖尿病（E）的青少年和成人患者，可以安全使用设备时，应使用自动胰岛素输送系统用于糖尿病管理。应根据个人的情况、偏好和需求来选择设备（A）
• 患有1型糖尿病（A）或其他类型的胰岛素缺乏型糖尿病（E）的青年和成人患者（需要每日多次注射），可以安全使用设备时，但不愿意或不可以使用自动胰岛素输送系统时，应使用带或不带传感器的胰岛素泵进行糖尿病管理（A）。应根据个人的情况、偏好和需求来选择设备（A）
• 患有2型糖尿病的青年和成人患者，需要每日多次注射胰岛素时，可以安全使用设备时，可以使用胰岛素泵。应根据个人的情况、偏好和需求来选择设备（A）
• 已经使用持续皮下胰岛素输注的糖尿病患者，应持续使用（E）

数字医疗技术

• 连接技术和在线辅导的系统可以帮助某些患者管理糖尿病前期和糖尿病（B）

住院诊疗

• 对于使用个人持续血糖监测仪的糖尿病患者，在住院期间，如果临床情况允许，应继续使用，并根据医院规定，进行定点血糖测量，以确定胰岛素剂量，并对低血糖进行评估和治疗（B）
• 对于有能力安全使用胰岛素泵和持续血糖监测系统等设备的糖尿病患者，应尽可能支持他们在住院期间或门诊治疗过程中继续使用这些设备，并提供适当的监督（E）

2型糖尿病的预防和治疗：肥胖和体重管理

ADA指南的第8部分（Obesity and Weight Management for the Prevention and Treatment of Type 2 Diabetes）

超重和肥胖患者的评估和监测

• 为支持肥胖的诊断，应测量身高和体重以计算体重指数（BMI），并对身体脂肪分布进行额外的测量，如腰围、腰臀比和/或腰高比（E）
• 至少每年监测一次与肥胖相关的人体测量数据，为治疗提供参考（E）
• 在测量人体测量数据时，应注意保护隐私（E）
• 对于超重或肥胖的 2 型糖尿病患者，体重控制应与血糖控制一起作为治疗的首要目标（A）
• 超重或肥胖的糖尿病患者，可能从任何幅度的减重中获益。相比基线体重减少3-7%可改善血糖和其他心血管危险因素（A）。持续减重>10%通常会带来更大的获益，包括疾病修正作用和2型糖尿病的可能缓解，并可能改善长期心血管结局和死亡率（B）
• 需制定个体化的肥胖初始治疗方案（即生活方式和营养疗法、药物或代谢手术）（A），应基于患者的病史、生活环境、偏好和动机（C）。合适时可考虑综合治疗方法（E）

营养、锻炼和行为干预

• 对于超重或肥胖的2型糖尿病患者，应采取营养、锻炼和行为干预措施，来达到和保持减重≥5%（B）
• 干预措施应包括高频率咨询（6个月内≥16次），集中在饮食改变、锻炼和行为策略上，以达到每天能量赤字500~750kcal的目标，该目标显示对减重有益（A）
• 考虑能提供行为咨询（面对面或远程）的结构化项目，以解决进行咨询的障碍（E）
• 营养建议应根据个人喜好和营养需求进行个体化制定。无论宏量营养素的组成如何，都应使用能造成能量赤字的营养计划来达到减重目的（A）
• 在制定计划时，应评估可能影响饮食模式和食物选择的系统性、结构性和社会经济因素，例如粮食不安全和饥饿、健康食物的可及性、文化环境和健康的社会决定因素（C）
• 对达到短期减重目标的患者，如果有条件的话，建议参加长期（≥1年）的体重维持计划。这些计划应该提供每月至少一次的交流和支持，建议持续监测体重（每周或更频繁），和/或其他自我监测策略；鼓励定期锻炼（200~300分钟/周）（A）
• 对于那些实现了减重目标的人，应继续定期监测进展情况，提供持续的支持，并建议继续采取干预措施，以长期保持目标（E）
• 短期接受极低卡路里饮食（800-1000 kcal/d）的干预措施应该谨慎挑选患者，由受过训练的专家在医疗机构中给予，并严格监测。为维持体重减轻，这些计划应该结合长期全面的体重维持策略和咨询（B）
• 营养补充剂尚未被证明对减重有效，因此不建议使用（A）

药物治疗

• 可能的情况下，尽可能减少使用会增加体重的药物（E）
• 对超重或肥胖的2型糖尿病患者选择降糖药物时，应优先考虑对体重有益的药物（B）
• 超重或肥胖的糖尿病患者在改变生活方式的同时，应考虑减肥药物的使用，但必须考虑潜在的益处和风险（A）
• 对于超重或肥胖的糖尿病患者，首选的药物治疗应该是胰高血糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂，或者葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）和GLP-1双重激动剂（如司美格鲁肽或tirzepatide），它们具有更强的减重效果，特别是它们还具有与减重无关的益处（如血糖和心脏代谢益处）（A）
• 为防止治疗惰性，对于那些未达到目标的患者，应重新评估体重管理疗法，并通过其他方法（如代谢手术、其他减肥药物和结构化生活方式管理计划）来加强治疗（A）

代谢手术

• 考虑在以下糖尿病患者中将代谢手术作为体重和血糖管理的手段：BMI≥30 kg/m2（亚裔美国人≥27.5 kg/m2）（A）
• 代谢手术应该在有多学科团队、有治疗肥胖、糖尿病和胃肠外科经验的医院中进行（E）
• 考虑进行代谢手术的患者，应评估是否存在可能影响手术结果的心理疾病、社会和环境因素（B）
• 接受代谢手术的患者，应接受长期的医疗和行为支持，并定期监测微量营养素、营养和代谢水平（B）
• 如果怀疑有术后低血糖，临床评估应排除其他导致低血糖的潜在疾病，管理措施包括教育、医学营养治疗，以及药物治疗（A）。连续血糖监测应作为提醒患者注意低血糖的重要辅助手段，尤其是对于那些有严重低血糖或无意识低血糖的患者（E）
• 接受代谢手术的患者，应常规筛查其社会心理和行为健康变化，并根据需要将其转诊给行为健康专业人员（C）
• 至少每6-12个月对接受代谢手术的患者监测是否存在体重减轻不充分或体重反弹的情况（E）。对于体重减轻不充分或体重反弹的患者，评估潜在的诱发因素，并酌情考虑其他减肥干预措施（如减肥药物治疗）（C）

降糖药物治疗

ADA指南的第9部分（Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment）

1型糖尿病的药物治疗

• 大多数1型糖尿病成人患者需要持续皮下注射胰岛素，或每日多次使用餐前胰岛素（注射或吸入）和基础胰岛素（A）
• 对于大多数1型糖尿病成人患者，胰岛素类似物（或吸入式胰岛素）优于注射胰岛素，因为可以最大限度减少低血糖风险（A）
• 推荐1型糖尿病成人患者尽早使用连续血糖监测，以改善血糖结局和生活质量，并尽量减少低血糖发生（B）
• 所有1型糖尿病成人患者都应考虑使用自动胰岛素输送系统（A）
• 为了改善血糖结局和生活质量，以及尽可能减少低血糖风险，大多数1型糖尿病成人患者都应接受如何将餐时胰岛素剂量与碳水化合物摄入量以及脂肪和蛋白质摄入量相匹配的教育。还应教会患者如何根据当时血糖、血糖趋势（如有）、病期管理和预期体力活动来调整胰岛素剂量（校正剂量）（B）
• 应定期（如每3-6个月）重新评估胰岛素治疗计划和胰岛素使用行为，并根据影响治疗的具体因素进行调整，确保实现个体化血糖目标（E）

2型糖尿病的药物治疗

• 在2型糖尿病的降糖管理中，应考虑健康的生活方式行为、糖尿病自我管理教育和支持、避免治疗惰性、健康的社会决定因素（A）
• 在为2 型糖尿病患者选择药物治疗时，应采用以人为本的共同决策方法。应考虑对心血管和肾脏合并症的影响，药物有效性，低血糖风险，对体重的影响，成本和可及性，不良反应风险和耐受性，以及个人偏好（E）
• 2型糖尿病患者的降糖治疗计划应考虑支持体重管理目标的方法（A）
• 对于2型糖尿病患者，应使用具有充足疗效的药物方案，以实现并维持预期的治疗目标（A）
• 对于未达到个体化治疗目标的患者，不应推迟治疗方案的调整（A）
• 应定期（如每3-6个月）重新评估用药计划和用药行为，纳入影响治疗的具体因素，根据需要调整方案（E）
• 2型糖尿病患者在开始治疗时可考虑早期联合治疗，以缩短实现个体化治疗目标的时间（A）
• 对于没有合并心血管和/或肾脏疾病的2型糖尿病患者，药物治疗应同时关注个体化的血糖和体重目标（A）
• 对于未达到个体化血糖目标的2型糖尿病患者，在选择后续降糖药物时应考虑个体化血糖和体重目标，以及是否存在其他代谢合并症和低血糖风险（A）
• 对于未实现体重目标的2型糖尿病患者，建议酌情采取额外的体重管理干预措施（如加强生活方式调整、结构化体重管理计划、减肥药物或代谢手术）（A）
• 已有动脉粥样硬化性心血管疾病或为高风险，心力衰竭，和/或慢性肾病的2型糖尿病患者，治疗方案应包括降低心肾风险的药物（如SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂）用于血糖管理和全面降低心血管风险，不受A1C水平的影响（A）
• 对于有心衰（射血分数降低或保留）的2型糖尿病患者，建议使用SGLT2抑制剂来控制血糖和预防心衰住院（A）
• 对于患有慢性肾脏病的2型糖尿病患者（估计肾小球滤过率[eGFR]为20-60 mL/min/1.73 m2和/或白蛋白尿），应使用SGLT2抑制剂，以尽可能减少肾病恶化、减少心血管事件和心衰住院；但是，当eGFR<45 mL/min/1.73 m2时，SGLT2抑制剂的降糖效果会降低（A）
• 对于2型糖尿病合并晚期慢性肾脏病（eGFR<30 mL/min/1.73 m2）的患者，GLP-1受体激动剂是血糖管理的首选药物，因为其低血糖风险较低，并可减少心血管事件的发生（B）
• 对于2型糖尿病患者，如果有证据表明正在进行分解代谢（如非预期的体重下降）、出现高血糖症状，A1C或血糖水平非常高（A1C>10%或血糖≥300 mg/dL [≥16.7 mmol/L]），无论正在使用何种降糖药物或何种疾病阶段，都应考虑开始使用胰岛素（E）
• 对于2型糖尿病患者，GLP-1受体激动剂（包括GIP/GLP-1双重激动剂）优于胰岛素（A）
• 2型糖尿病患者如果使用胰岛素，建议联合GLP-1受体激动剂（包括GIP/GLP-1双重激动剂）治疗，以提高降糖疗效，并对体重和低血糖风险产生有利影响。在添加GLP-1受体激动剂或增加其剂量时，应重新评估胰岛素用药剂量（A）
• 2型糖尿病患者在开始胰岛素治疗后可继续使用其他降糖药物（除非有禁忌或不能耐受），以获得持续的血糖和代谢益处（即体重、心脏代谢或肾脏益处）（A）
• 2型糖尿病患者开始接受胰岛素治疗时，为了最大限度地减少低血糖风险和治疗负担，应重新评估是否需要使用低血糖风险较高的降糖药物（如磺脲类和格列奈类）及其剂量（A）
• 在胰岛素治疗过程中，应监测是否出现基础量过大的迹象，如基础剂量超过0.5单位/kg/d、睡前与晨起或餐后与餐前的血糖差异显著、出现低血糖、血糖变异性高。当怀疑基础量过大时，应立即进行全面的重新评估，以进一步调整治疗方案，满足个人需求（E）
• 对于存在医疗费用问题的糖尿病患者，考虑使用成本较低的药物（如二甲双胍、磺脲类、噻唑烷二酮类、人胰岛素）进行血糖管理，但要考虑到低血糖、增加体重、心血管和肾脏事件及其他不良反应的风险（E）

图. 2型糖尿病的降糖药物治疗流程

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