伴或不伴ST段抬高急性心肌梗死（STEMI或非STEMI），是常见的心脏急症。过去三十年来，急性心梗的治疗有了很大改善。近期，NEJM刊登了一篇综述，聚焦于急性心梗的初始临床表现和住院时的诊疗措施。 定义和类型急性心梗是由不稳定心肌缺血综合征引起的心肌坏死事件。临床中，其诊断和评估要基于临床评价，心电图，生化检测，侵入性和非侵入性影像学检查和病理评估。

根据心电图中ST段是否抬高来分类急性心梗，并且进一步分为六型：冠状动脉粥样硬化血栓形成所致梗死（1型）；非动脉粥样硬化血栓形成的原因导致心肌氧供需失衡所致梗死（2型）；梗死造成猝死，来不及确认生物标志物或心电图（3型）；经皮冠状动脉介入（PCI）相关的梗死（4a型），冠脉支架血栓相关的梗死（4b型）；冠脉搭桥术（CABG）相关的梗死（5型）。

流行病学特征过去3、40年来，急性心梗的流行病学特征发生了显著变化。自1987年，美国急性心梗或致死性冠状动脉疾病的住院率每年下降约4-5%。但每年仍有550000新发和200000再发急性心梗的病例。

全球来看，依据伤残调整寿命年（DAIY）评估，缺血性心脏病是疾病负担的首因。目前，心血管疾病和急性心梗的全球负担已转移至低收入和中等收入国家，全球80%心血管疾病所致死亡来自这些国家。初始评估、诊断和风险分层急性心梗患者可能有典型的缺血性胸痛表现，或伴呼吸困难，恶心，无法解释的虚弱。如果怀疑为急性冠脉综合征，应立即转至急诊评估（ACC-AHA I级推荐，证据级别C）。患者到达急诊后，应在十分钟内进行12导联心电图评估缺血性改变（ACC-AHA I级推荐，证据级别C）；血液送至检测心肌肌钙蛋白（ACC-AHA I级推荐，证据级别A）。

依据病史和心电图，进行快速诊断归类，分为STEMI，疑似无ST段抬高的急性冠脉综合征，或非缺血性胸痛（表1）。系列标志物检测可将无ST段抬高的急性冠脉综合征再细分，分为非STEMI和不稳定性心绞痛。

肌钙蛋白系列指标可鉴别非STEMI和不稳定性心绞痛以及其他疾病。急性心梗患者的肌钙蛋白水平有一个上升或下降的表现模式，至少有一个值高于正常范围上限。

高敏肌钙蛋白检测提高了诊断灵敏度，使在1-2小时有效排除心梗成为可能，有些方法还可在一次取样后就可以排除急性心梗。然而，该检测降低了特异度，因为高敏方法可在很多正常人中检测到肌钙蛋白，在其他疾病中也可探测到肌钙蛋白的升高，如：心肌炎，其他原因所致的心脏损伤；心脏、肾脏或呼吸衰竭；卒中或颅内出血；细菌性休克；慢性结构性心脏病。

在已有肌钙蛋白检测的情况下，不再推荐同时测CK-MB或者肌红蛋白水平（ACC-AHA III级 推荐，证据级别A）。

对疑似急性冠脉综合征患者的初始评估要关注两大风险：患者确实是急性冠脉综合征的风险；如果是，发生早期不良结局的风险。两个有效的模型可评估此风险，即TIMI（心肌梗死溶栓治疗）评分和GRACE（全球急性冠状动脉事件注册）评分。目前都可在网上获得，可用于初期管理（ACC-AHA IIa级推荐，证据级别B）。初始治疗院前管理 

院前心脏停搏和心肌坏死程度是急性心梗相关发病率和死亡率的主要因素，也是快速评估、起始治疗和转诊的主要因素。

通过急救服务进行心电图检查，和接诊医院沟通STEMI相关诊断，优先转诊至有PCI设备和经验的医院，可以使直接PCI能更快速进行，临床结局更优。这个策略可以节省约15分钟，但是也有代价，启动STEMI方案的错误率高达36%。

ATLANTIC试验研究了STEMI患者院前给予替格瑞洛的疗效，发现该治疗安全，但不会改善PCI前的冠状动脉灌注。两个随机试验评估了对院外心脏停搏和初始室颤的复苏患者院前引入低体温治疗的效果，结果表明快速、大容量冷液体灌注可适度降低达到医院时的中心温度，但是与院内低温治疗相比，未改善出院时的结局。

急诊治疗和早期住院治疗

急性冠脉综合征的初始管理包括，带心电监测的卧床休息，起始抗栓治疗。症状的严重程度决定了其他常规治疗（表2）。虽然常规吸氧仍然普遍，但现有证据不支持氧水平正常的患者吸氧的益处。因此，仅推荐对低血氧（氧饱和度＜90%）、呼吸窘迫，或者有低血氧危险因素的患者吸氧（表2）。

舌下含服硝酸甘油是初始用于缓解缺血性不适的疗法，对于缺血性不适持续、充血性心力衰竭或高血压控制不佳的患者，可能之后会再进行静脉给药。β受体阻滞剂治疗仍有争议，但是总体来说，倾向于在入院后首个24小时内开始使用。口服给药通常安全，未缓解的高血压可考虑静脉给药。如果患者有心源性休克的危险因素，应避免使用β受体阻滞剂。

鉴于他汀多效性和降脂作用，以及对心血管结局的改善作用，可开始或继续高强度他汀治疗。另外，血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或者血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)在急性冠脉综合征治疗中都有一定作用，尤其是对于之前有急性心梗、心室功能异常，或者心衰的患者。如果无禁忌症，应在入院24小时内开始使用。部分已有急性心肌梗死的患者也可使用醛固酮抑制剂（ACC-AHA I级推荐，证据级别A）。治疗策略的选择STEMI和非ST段抬高急性冠脉综合征患者的管理流程见图2。

STEMI的治疗

缺血心肌的再灌注是过去三十年来STEMI治疗的重大进步，也是主要的治疗目标。冠状动脉再灌注通常伴随直接PCI（血管成形术和支架植入）或静脉纤溶治疗。

症状出现12小时内的STEMI患者，在PCI可行的医院，进行PCI（目标是首次接诊90分钟内）是更好的选择（ACC-AHA I级推荐，证据级别A）；对于有心源性休克的STEMI患者，不论时间，PCI也是更好的选择（ACC-AHA I级推荐，证据级别B）。PCI相比纤溶治疗，优势为早期死亡、再梗死和颅内出血的发生率较低。

但是，如果PCI被延迟超过120分钟，在无禁忌症的情况下，应给予纤溶治疗（ACC-AHA I级推荐，证据级别A），之后考虑在3-24小时内转诊至可做PCI的医院（ACC-AHA IIa级推荐，证据级别B）。通过广泛应用的再灌注治疗，STEMI患者的30天死亡率从超过20%逐渐降至不到5%。

急性冠脉综合征的治疗创新包括导管室管理中取得的进步。STEMI指南支持药物洗脱支架或金属裸支架植入。二代药物洗脱支架在PCI中承担了主导作用。2013年，一项包括22个试验、共12548名STEMI患者的分析显示，从金属裸支架到一代然后二代药物洗脱支架，患者结局在稳步改善。与金属裸支架相比，钴铬合金依维莫司洗脱支架有最优的安全性和疗效表现，降低了心脏死亡、急性心梗和支架血栓的风险。

针对PCI治疗STEMI一直有争议的问题是，针对非罪犯冠状动脉的狭窄。非罪犯血管的狭窄进行PCI存在禁忌，是基于观察性研究得出的结论，而这些研究可能存在选择偏倚。最近，有中等样本量（296-627名患者）的三个随机试验表明，针对非罪犯血管的狭窄进行PCI，可降低缺血造成的血运重建率，对于再发心肌梗死和死亡的风险则各研究结果有所不同。

2015年，针对5项试验、1568名患者的系统综述证实，这种治疗可降低再次血运重建的风险（RR 0.36；95%CI 0.27-0.48），降低非致死性心梗的风险（RR 0.58；95%CI 0.36-0.93），对于死亡则无明确效应（RR 0.82；95%CI 0.53-1.26）。在该证据的基础上，对于以下患者，或许可以考虑非罪犯血管狭窄的PCI：血液动力学稳定患者在做直接PCI时，或作为分期手术（ACC-AHA IIb级推荐，证据级别B）。

还是需要更大型的多中心随机试验，比较分期或立即进行非罪犯血管狭窄的PCI的效果；一个类似的试验，COMPLETE正在进行（NCT01740479）。

虽然早期数据支持在直接PCI时进行人工血栓抽吸，然而近期试验的数据并不支持。最大的试验（包含10732名患者）发现，与传统PCI相比（不伴血栓抽吸装置），人工抽吸对于以下结局无作用：180天时心血管死亡、心梗、严重心衰的风险（HR 0.99）；且人工抽吸组的30天卒中风险更高（0.7% vs 0.3%）。

与之相似地，一个纳入17个试验、20960名患者的Meta分析表明，血栓抽吸并没有降低死亡和再梗死的风险（HR 0.9；P=0.11）。目前，不推荐在PCI时常规应用血栓抽吸，有选择地应用也被认为很难成立（ACC-AHA IIb级推荐，证据级别C）。

鉴于PCI出血并发症相关的不良结局，对于冠状动脉血管造影和PCI，提倡经桡动脉途径。一个纳入了12个随机试验的Meta分析中，比较经桡动脉途径和经股动脉途径PCI治疗STEMI，结果显示，尽管经桡动脉途径的手术时间要长2分钟，但通路部位出血率（2.1% vs 5.6%），大出血率（1.4% vs 2.9%）和死亡率（2.7% vs 4.7%）均更低。

最近一项最大的试验公布，将8404名STEMI或非STEMI患者随机分到桡动脉途径或股动脉途径组。结果发现，桡动脉途径组可导致30天时临床不良事件的下降，主要是死亡和大出血事件的下降，对于两种类型急性心梗的患者都有益处。 

非ST段抬高急性冠脉综合征的治疗

考虑到非ST段抬高急性冠脉综合征中缺血区域的残留灌注，血运重建的紧急性和治疗方法与STEMI有所不同。一旦确诊或怀疑非ST段抬高急性冠脉综合征，应考虑一种侵入性治疗策略或缺血指导的策略（即初始为内科治疗，保留血管造影用于寻找自发性或诱发性缺血的证据）。

侵入性治疗策略可改善结局，更适合大部分患者；血管造影（以血运重建为目的）的紧急性取决于是否存在高危特征。如果初始内科治疗稳定了患者的血液动力学情况，缓解了缺血性不适，血管造影可以在12-24小时内进行。对于有较低突发风险的患者，更延迟的方案（血管造影在25-72小时内进行）也是一个选择。对于病情不稳定的患者，要做紧急PCI，这对于STEMI的患者同样适用。

以下患者可选择缺血指导的策略：再发缺血风险低（尤其是低风险的女性，和血管造影有超额风险的其他人群）；没有介入条件的医院。对非ST段抬高急性冠脉综合征的患者，纤溶治疗可能有害，应禁用。

在血管造影时，PCI是最常见的干预措施，但应基于冠状动脉解剖和临床特征，决定是否用CABG来替代PCI，或者放弃干预。同样，针对非罪犯血管，和面临STEMI患者的非罪犯血管要一样谨慎。当然，对于非ST段抬高急性冠脉综合征患者，明确罪犯血管是有难度的，如果患者的血流动力学稳定，多支血管PCI往往也可同时进行。抗栓治疗抗血小板药物

急性冠脉综合征患者在初诊时，均推荐162-325mg阿司匹林治疗（ACC-AHA I级推荐，证据级别A）。初始剂量之后，给予维持剂量为81-325mg/d的阿司匹林（ACC-AHA I级推荐，证据级别A）。

81mg维持剂量的阿司匹林需要和替格瑞洛或普拉格雷联用，与氯吡格雷合用时的剂量还不确定。大型OASIS 7试验中，急性冠脉综合征患者被随机分配接受两倍剂量的氯吡格雷（第一天600mg负荷剂量，此后6天150mg/d，之后75mg/d）或标准剂量的氯吡格雷（第一天300mg负荷剂量，之后每日75mg）, 以及高剂量阿司匹林（300-325mg/d）或低剂量阿司匹林（75-100mg/d）。

按照方案进行PCI的患者中，接受双倍剂量氯吡格雷加高剂量阿司匹林一周的患者，有非常微弱的优势（P=0.03）。一个大型试验正在研究每日维持剂量81mg对比325mg的阿司匹林对于血栓二级预防的效果（NCT02697916）。

在阿司匹林的基础上，推荐所有高风险患者再口服一种P2Y12抑制剂（氯吡格雷，普拉格雷，替格瑞洛）。对于接受直接PCI的STEMI患者，应尽早或在PCI时给予负荷剂量，然后至少使用维持剂量的药物1年（ACC-AHA I级推荐，证据级别A）。

有两个随机对照试验的结果不支持，急性冠脉综合征患者在择期PCI之前常规用普拉格雷或替格瑞洛。普拉格雷和替格瑞洛，比氯吡格雷的药效更强，对于直接PCI来说可能更为优选。氯吡格雷推荐与纤溶治疗联合使用，可在纤溶治疗后给予氯吡格雷至少14天（ACC-AHA I级推荐，证据级别A），最多一年（ACC-AHA I级推荐，证据级别C）。

对于非ST段抬高急性冠脉综合征患者，氯吡格雷和替格瑞洛可用于患者接受早期侵入性策略或者缺血指导策略时（ACC-AHA I级推荐，证据级别B）。非ST段抬高急性冠脉综合征患者接受早期侵入性干预措施，在支架植入时，普拉格雷成为一种选择（ACC-AHA I级推荐，证据级别B）。替格瑞洛和普拉格雷比氯吡格雷效果更强，通常是无出血高风险患者的更优选（如无卒中或短暂性脑缺血发作病史的患者）（ACC-AHA IIa级推荐，证据级别B）。

糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，一种静脉用抗血小板药物，在急性冠脉综合征治疗中作用有限。但是在需要时，可在患者被送至导管室前快速发挥抗血小板作用，或者用于预防和治疗围手术期血栓并发症。

对于没有进行P2Y12或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂预治疗的患者，坎格雷洛（一个短效的静脉用P2Y12抑制剂），最近成为PCI的辅助用药，以减少围手术期的缺血事件。坎格雷洛有快速的开启-关闭作用，当患者没有接受过预负荷剂量的氯吡格雷时，坎格雷洛优于氯吡格雷，但是坎格雷洛还未与普拉格雷、替格瑞洛和糖蛋白IIb/IIIa抑制剂比较过。 

抗凝药

推荐急性冠脉综合征患者使用一种静脉注射抗凝剂（即普通肝素，依诺肝素，比伐卢定，或磺达肝癸钠）（ACC-AHA I级推荐，证据级别A）。单独使用磺达肝癸钠不能针对PCI治疗提供充分的抗凝效果，但是在内科治疗中有用，尤其在患者出血风险高时。依诺肝素比普通肝素的效果稍佳，尤其是对于接受非侵入性治疗的患者。

急性冠脉综合征患者进行非侵入性治疗时，应给予抗凝药至少2天，最好是在住院期间都给予，可长达8天，或者直到进行PCI时。在无并发症的PCI后，抗凝剂一般不再继续给予。

最近的争议是选用比伐卢定还是肝素。早期的试验表明，与肝素或依诺肝素加一种糖蛋白IIb/IIIa抑制剂剂相比，比伐卢定可降低大出血风险。然而在这些试验中，比伐卢定增加了缺血性事件，也增加了STEMI患者的急性支架血栓形成。

在HEAT-PPCI试验中，糖蛋白IIb/IIIa抑制剂退至紧急使用，给予保守剂量的肝素，与比伐卢定相比，出血率相似，肝素的缺血性结局发生率下降。但是一项中国研究有不同的发现。将抗凝治疗的强度与持续时间，与患者的风险情况进行匹配，比单纯的抗凝剂选择更为重要。

口服抗凝药联合抗血小板治疗

在有限证据和专家意见的基础上，现有的指南推荐，对于STEMI伴房颤风险高、机械心脏瓣膜、静脉血栓栓塞或高凝状态相关疾病的患者，推荐抗血小板治疗联用一种维生素K拮抗剂的抗凝治疗。

考虑到出血的风险，指南指出三联治疗的持续时间（如一种维生素K拮抗剂联合阿司匹林与氯吡格雷的双联抗血小板治疗）应该尽可能短。

在WOEST单中心研究中，纳入了563名患者（28%有急性冠脉综合征），结果表明，与一种口服抗凝剂+氯吡格雷和阿司匹林相比，一种口服抗凝剂+氯吡格雷不伴阿司匹林的治疗，可降低临床出血的风险（HR 0.36；95%CI 0.26-0.5），且未增加血栓事件。

一个更近期的试验，PIONEER AF-PCI纳入了2124名接受PCI和支架植入的房颤患者（50%有冠状动脉综合征）。患者接受低剂量利伐沙班（15mg/d）+ P2Y12抑制剂（主要是氯吡格雷，75mg/d），不伴阿司匹林，12个月；或者极低剂量利伐沙班（2.5mg，每日两次）加双联抗血小板治疗1，6，或12个月；与标准治疗（维生素K拮抗剂加双联抗血小板治疗1，6，或12个月）进行比较。 

结果发现，与标准治疗相比，两种利伐沙班治疗方案的临床显著出血率均降低（低剂量方案HR 0.59，95%CI 0.47-0.76；极低剂量方案HR 0.63，95%CI 0.5-0.8；P<0.001）。几组间心血管死亡、心梗或卒中的发生率相近。对于有口服抗凝剂指征的急性心梗患者，这些临床试验积累了证据，为改善结局指出了新方案。

参考文献：N Engl J Med 2017;376:2053-64 (PMID：28538121；有需要全文的伙伴，可在文下留言索要)