JAMA最新综述：低钠血症的诊断和管理
2022年7月19日，JAMA在线发表了一篇关于低钠血症的综述[1]，详细介绍了低钠血症的临床表现、诊断和管理。
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2794358
流行病学
低钠血症定义为血钠水平低于135 mEq/L，成年人中患病率约为5%。65岁以上老年人群中约为20%，住院患者中达到35%，心力衰竭患者中约30%会发生低钠血症，癌症或肝硬化患者中可到50%。
低钠血症的发病机制复杂且存在异质性，症状差异性很大。低钠血症与不良结局相关，即使是轻微的低钠血症也与住院时间延长和死亡率升高相关。
临床表现
低钠血症的临床表现取决于低钠血症的进展速度、持续时间和严重程度。急性低钠血症（48小时内发生）比慢性低钠血症（＞48小时发生）更易出现症状。
一项针对急诊科3784名患者进行的前瞻性单中心研究中[2]，有166人（4.4%）发生低钠血症，其中，轻度（血钠水平130-134 mEq/L）、中度（125-129 mEq/L）和重度低钠血症（<125 mEq/L）各占到三分之一。
低钠血症的症状，可以是轻度和非特异性症状（虚弱、恶心、头痛），也可能是严重和威胁生命的症状（呕吐、昏睡、癫痫发作、心肺窘迫）。急性重度低钠血症可导致脑疝、呼吸骤停、永久性脑损伤和死亡。
女性患者在月经期出现急性低钠血症时，发生严重症状的风险更高。耐力运动中急性水中毒或3,4-亚甲基二氧甲基苯丙胺中毒导致的低钠血症，易发生非心源性肺水肿，低氧血症会加重脑水肿，症状可迅速进展。
一项对298名血钠水平低于125 mEq/L的患者（包括96%慢性低钠血症）进行的前瞻性研究[3]，患者的症状有恶心（44%）、呕吐（30%）、意识模糊（30%）、头痛（27%）、癫痫发作（5%）。癫痫发作最常发生在慢性极端低钠血症（血钠水平<110 mEq/L）和有癫痫病史的患者中。
此外，低钠血症还与老年人骨折、认知障碍有关，会对成年人神经系统产生影响，与药物使用有关。
诊断
低张性低钠血症（真性低钠血症）的临床诊断如下图。根据美国指南，在排除高血糖和其他非低张性低钠血症病因后，可以诊断为低张性低钠血症。病史评估应包括：是否患有急性或慢性疾病，药物使用情况，饮酒情况，是否使用违禁药品，最近是否做过手术。医生还应询问患者的液体摄入和流失情况、体重变化以及既往是否发生过低钠血症。
图. 低钠血症的临床路径
体格检查有助于区分低容量性低钠血症、正常容量低钠血症或高容量性低钠血症。对于每一种细胞外液容量分类，检测患者的尿钠水平和尿渗透压/尿比重可进一步用于鉴别诊断。例如，低血容量性低钠血症患者的尿钠水平大于30 mEq/L，表明肾脏丢失了钠，如果尿钠水平小于30 mEq/L，表明肾脏以外的钠丢失。
利尿剂会增加尿液中钠的排泄，影响对尿钠水平的解释，因此尿液采样必须在利尿剂作用消失后进行。尿钠水平、尿渗透压、尿比重等尿液指标可用于对正常容量低钠血症进行鉴别诊断。
体格检查诊断低血容量性低钠血症的灵敏度（50%-70%）和特异度（30%-50%）低。因此，欧洲指南建议在评估细胞外液容量之前先测量尿渗透压和尿钠水平，然而，尿液样本和尿渗透压有时候获取有困难，这些尿液指标也会受到钠摄入量、疾病（肾病、心力衰竭）和利尿剂使用的影响。没有研究直接比较这两种方法的优劣，但许多专家倾向一开始先评估细胞外液容量。
治疗
低钠血症的治疗需要平衡低渗风险和治疗风险，是否有症状出现决定了治疗的强度。
紧急治疗
无论低钠血症持续时间长短，只要出现严重症状（嗜睡、癫痫发作、心肺窘迫），或者为中度症状（呕吐、意识模糊）但有致命并发症高风险，就需要紧急治疗。需要紧急治疗的常见病因包括：术后状态、自身诱发水中毒、先前存在的颅内（神经内科或神经外科）病症。
即时治疗包括气管插管、补氧、呼吸支持或抗惊厥治疗。对生命体征、中枢神经系统状态、尿液排出量和体液进行监测时可能需要进入重症监护室（ICU）。必须暂停使用低渗液体和诱导低钠血症的药物。
目前指南建议在1到2小时内将血钠水平纠正4~6 mEq/L，从而逆转低钠血症脑病。这可以通过静脉给予（中央静脉或外周静脉）3%氯化钠来实现，10分钟或20分钟完成，重复2到3次，直到达到理想的血钠水平。
然而，血钠水平在最初24小时内不应增加超过10 mEq/L，在最初48小时内不应增加超过18 mEq/L。对于有渗透性脱髓鞘高风险的患者，血钠水平在任一24小时内均不应增加超过8 mEq/L。还有专家建议无渗透性脱髓鞘风险的患者在任一24小时内的校正上限为8 mEq/L，渗透性脱髓鞘高风险患者为6 mEq/L。在治疗早期（每次补钠后）需要对血钠水平进行严密监测，此后可以减少频率。
在治疗过程中，可能出现水利尿（尿量>100 mL/h），从而会进一步增加血钠水平。为了应对过度快速纠正的风险，可以使用去氨加压素，使用时的推荐剂量为每6到8小时给予2μg至4μg（肠外给药）。
除急性水中毒患者外，低钠血症的过快纠正必须及时治疗。去氨加压素（挽救治疗）和5%葡萄糖可以使血钠水平恢复到推荐限以下。如果出现渗透性脱髓鞘的症状，应立即重新降低血钠水平。
尤其要注意的是，在治疗低钠血症的过程中如果补钾也会增加血钠水平，从而增加了过快纠正和渗透性脱髓鞘的风险。在完成低钠血症的紧急治疗后，要解决导致低钠血症的根本原因。
表. 高渗盐水治疗严重低钠血症的指南推荐对比
非紧急治疗
约有2%的低钠血症患者需要紧急治疗，对于多数患者，更多是努力纠正低钠血症，即使是轻度低钠血症，也会对健康有影响。对于大多数患者，需要逆转或改善潜在病因。
治疗呕吐和腹泻、停用易导致低钠血症的药物（噻嗪类药物、抗抑郁药）可以纠正低钠血症。而对于晚期心衰和恶性肿瘤导致的抗利尿激素异常分泌综合征（SIAD）患者，应着重于改善低钠血症及其症状。
轻度或中度低钠血症和只有轻微症状的患者可以在门诊进行治疗，除非病因需要住院治疗。无论病因和症状如何，血钠水平低于120 mEq/L的患者均需要住院治疗，并在治疗期间密切监测血钠水平，最初至少每8小时监测一次。
参考文献：
1. JAMA.2022;328(3):280-291.
2. Front Horm Res. 2019;52:24-35.
3. J Am Geriatr Soc. 2015;63(3): 470-475.
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