房颤与心衰：先有鸡，还是先有蛋？
2022年6月2日，《欧洲心脏病杂志》（European Heart Journal）（IF=29.983）在线发表了一篇文章[1]，探讨了心房颤动和心力衰竭的关系以及机制。
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehac257/6599046
房颤和心衰往往并存
全球范围内，心力衰竭和房颤的人数不断上升。在房颤患者中，超过三分之一的人合并有左心室收缩功能障碍（LVSD）的心力衰竭；反之，多达一半的LVSD患者合并有房颤。其中一种疾病可导致另一种疾病发生或病情加重，导致预后不良。
但是，LVSD与房颤的先后顺序还未可知。这就像先有鸡还是先有蛋的问题，房颤和LVSD之间的因果关系仍然是未解之谜（图1）。
图1. 房颤与心衰常并存
最近的临床证据表明，房颤可以诱发LVSD、增加心力衰竭发病率和死亡率。CASTLE-AF试验[2]表明，在射血分数降低的心衰和房颤患者中，导管消融治疗房颤可以改善死亡率、心衰住院率和LVSD。但是研究纳入的患者除了房颤外，还存在其他导致LVSD的病因。
CAMERA-MRI[3]试验纳入了房颤和特发性心肌病（左心室射血分数≤45%）患者，排除了导致LVSD的其他疾病患者，如冠状动脉疾病。结果发现，与控制心率药物治疗相比，通过导管消融控制心律，更能改善左心室功能。
然而，既往关于LVSD患者节律控制治疗的研究报道了不一致的结果，特别是在使用抗心律失常药物进行节律控制的患者中。最近一项荟萃分析显示，通过导管消融控制心律对房颤和心衰患者的死亡率、左室功能和心衰状态存在有益影响，但仍需进行进一步研究。
房颤会引发心衰，反过来，心衰也会导致房颤的发生，相当一部分心衰患者会随着时间的推移发生房颤。仅发生房颤的患者也可能是隐蔽性心肌病诱发了房颤。总而言之，房颤和心衰的识别和分类，对于个体化管理非常重要，需要更多基础研究和临床研究来阐明这种相关性。
心房颤动，不仅仅是心房问题
房颤会导致心房收缩功能丧失、房室不同步以及心房心肌病导致心室充盈受损，节律控制治疗会改善上述情况。心房功能恢复可以改善心脏血流动力学，特别是在心力衰竭患者中。
房颤的有害影响，可能不仅由房颤相关的心房心肌病或心动过速带来，还可能包括对左室的直接不良影响。CAMERA-MRI试验也支持了这一点，该试验表明，与控制心率药物治疗相比，导管消融治疗房颤改善了左心室功能。即使是非心动过速的房颤，也会对心室功能产生不利影响。
图. 房颤对左心室心肌细胞兴奋收缩偶联的不利影响
值得关注的问题
- 关于房颤对左心室的危害，还需要进一步的机制阐明，包括代谢改变、离子通道调节、炎症和氧化应激作用，也需要更好地描述临床特征。房颤伴LVSD的临床管理要求很高，二者的因果关系仍有争议。
- 心律失常也是LVSD的并发症；房颤引起的LVSD可能是心衰的一个隐蔽原因（因此容易被忽视），特别是当特发性心肌病并发房颤时。
- 房颤诱导的LVSD是有可能治愈，可以通过恢复节律得以治疗成功。因此，正确的诊断非常关键，但也存在困难，因为只能在节律控制促使左室功能恢复后进行回顾性调查。
- 关于房颤诱导LVSD的讨论和相关临床试验中，混杂了太多心力衰竭的病因，例如既包含了没有其他LVSD病因的患者，也有存在结构性心脏病（如冠状动脉疾病）且伴有房颤的患者。
总结来讲，仍需要在临床以及科研方面做出努力，以提升我们对房颤和心衰关系的理解。
参考文献：
1. Eur Heart J. 2022 Jun 2;ehac257.
2. N Engl J Med. 2018 Feb 1;378(5):417-427.
3. J Am Coll Cardiol 2017;70:1949–1961.
更多阅读：
