2017指南:老年高血压患者的血压控制目标

2017-06-27

2017年1月17日,美国内科医师学会(ACP)和美国家庭医师协会(AAFP)联合发布了指南,就≥60岁高血压患者的降压目标提供了临床推荐。一共有三个推荐要点,小咖进行了整理,和大家分享。


推荐要点一

 


高质量证据表明,老年高血压患者的降压目标值<150/90mmHg,可以降低死亡、卒中和心脏事件的风险。这类人群不论是否患有糖尿病,都能获得较大益处。该指南没有对比高血压的药物和非药物治疗,但可以考虑非药物治疗。有效的非药物治疗方案包括:生活方式改变,例如减肥;饮食改变,例如DASH饮食方式;加强锻炼。非药物治疗相比药物治疗,副作用更小。对于大多数高血压患者,理想情况下,非药物治疗方案应该被纳入到一线治疗中或与药物治疗同时应用。

 

有效的药物治疗方案包括:噻嗪类利尿剂,ACEI类药物,ARB类药物,钙通道阻滞剂,β受体阻滞剂。大多数研究报告的是静息5分钟后测定坐位血压,并进行多次读数。临床医生在开始或更改高血压治疗方案时,应该确保测得的血压准确。


推荐要点二

 


中等质量证据表明,对于有卒中或短暂性脑缺血发作史的老年高血压患者,收缩压(SBP)降至130-140mmHg时,相比更高的目标值,卒中复发风险降低,在心脏事件和全因死亡率方面的差异无统计学意义。


推荐要点三

 


对于一些高心血管风险的患者,SBP<140mmHg是一个合理的目标。该目标取决于每个患者自身的很多因素,包括合并症,药物负担,不良事件风险和成本等。临床医生应该个体化评估患者的心血管风险。通常来说,高心血管风险包括:存在血管疾病;大多数糖尿病患者;老年慢性肾病患者(eGFR<45mL/min/1.73m2);代谢综合征患者(腹型肥胖,高血压,糖尿病和血脂异常),年龄较大。

 

举个例子,SPRINT定义高心血管风险的患者至少达到以下一个标准:除外卒中的临床或亚临床心血管疾病;不包括多囊肾病的慢性肾病,eGFR为20-59 mL/min/1.73m2;Framingham危险评分显示10年心血管疾病风险率≥15%;年龄≥75岁。该试验发现,对于无糖尿病和卒中的高心血管风险患者,SBP降至<120mmHg,相比降至<140mmHg,可显著降低致死性和非致死性心血管事件和全因死亡率。

 

然而,ACCORD研究仅纳入了2型糖尿病的成人患者,结果发现,对于心血管事件复合终点(非致死性心肌梗死,非致死性卒中,心血管死亡),强化降压(<120mmHg)和标准降压(<140mmHg)的差异无统计学意义。相比标准降压组,强化降压组的卒中发病率显著降低,但是发生的不良事件更为严重。


证据不充足的领域


1、合并多种慢性病的患者

 

还没有试验来评估多种合并症患者和不同降压目标值的相关性。很多研究会排除有多种合并症的患者,例如糖尿病、使用胰岛素、近期发生过冠脉事件、心衰、慢性肾病等。大多数研究也会在标准里排除掉痴呆或功能状态减退的患者。

 

2、舒张压的治疗目标

 

根据舒张压制定治疗目标的证据,目前还不充足。

 

指南来源:Ann Intern Med. 2017. DOI: 10.7326/M16-1785

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